Приложение 4. Заявление о предоставлении жилого помещения по договору социального найма

Приложение 4
к Административному регламенту
по предоставлению
муниципальной услуги

Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

_____________________________________________________________

(наименование органа, уполномоченного для предоставления услуги)

Заявление о предоставлении жилого помещения
по договору социального найма

1. Заявитель

______________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Телефон (мобильный):

_____________________________________________________________

Адрес электронной почты:

_____________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование:

______________________________________________________________

серия, номер___________________ дата выдачи: ____________________

кем выдан: ____________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: ____________________________

_______________________________________________________________

2. Представитель заявителя:

______________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование:

_______________________________________________________________

серия, номер ____________________ дата выдачи: ____________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_______________________________________________________________

	3. Проживаю один		Проживаю совместно с членами семьи
	4. Состою в браке

Супруг:

_______________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность супруга:

серия, номер___________________ дата выдачи: ____________________

кем выдан: ____________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________

5. Проживаю с родителями (родителями супруга)

ФИО

родителя _______________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование:

______________________________________________________________

серия, номер___________________ дата выдачи: ____________________

кем выдан: ____________________________________________________

6. Имеются дети

ФИО ребенка (до 14 лет)

____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении__________________

дата______________________________

место регистрации

___________________________________________________________

ФИО ребенка (старше 14 лет)

____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении___________________

дата_____________________________

место регистрации

____________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование:

_____________________________________________________________

серия, номер___________________ дата выдачи: ____________________

кем выдан: ____________________________________________________

______________________________________________________________

7. Имеются иные родственники, проживающие совместно

ФИО родственника (до 14 лет)

______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении___________________

дата_____________________________

место регистрации

_____________________________________________________________

Степень родства

______________________________________________________________

ФИО родственника (старше 14 лет)

______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Степень родства

______________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование:

______________________________________________________________

серия, номер___________________ дата выдачи: ____________________

кем выдан: ____________________________________________________

Полноту и достоверность представленных в запросе сведений подтверждаю.

Даю свое согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".