Приложение 6. Объем и стоимость скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации в рамках реализации территориальной программы ОМС фактически выполненные объемы за 2021 год

Приложение 6
к приказу департамента
здравоохранения области
от 29.08.2022 N 812

Таблица 6.1

                      Объем и стоимость скорой

           медицинской помощи, оказанной вне медицинской

          организации в рамках реализации территориальной

      программы ОМС фактически выполненные объемы за 2021 год

N ____________________ __________________________________________________

  (реестровый номер МО)     (наименование медицинской организации)

Численность обслуживаемого населения, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию (чел.)	Норматив по обязательному медицинскому страхованию:		Тариф на основе подушевого норматива финансирования	Объем медицинской помощи (вызовы)	Стоимость скорой медицинской помощи (руб.)
	объема скорой медицинской помощи (вызовов)	финансовых затрат за вызов (руб.)
1	2	3	4	5=1*2	6=3*5

                     Главный врач ______________ ________________________

                                      подпись          расшифровка

                     исполнитель  ______________ ________________________

                                      подпись          расшифровка

                     телефон __________________

Таблица 6.2

           Объем и стоимость скорой медицинской помощи,

            с проведением и без проведения тромболизиса,

           оказанной вне медицинской организации в рамках

         реализации территориальной программы ОМС фактически

                    выполненные объемы за 2021 год

N ____________________ __________________________________________________

  (реестровый номер МО)     (наименование медицинской организации)

N п/п	Профиль бригады СМП	Количество бригад скорой медицинской помощи	Количество вызовов			Стоимость скорой медицинской помощи,руб.
			с проведением тромболизиса	без проведения тромболизиса	всего	с проведением тромболизиса	без проведения тромболизиса	всего
1	2	3	4	5	6=4+5	7	8	9=7+8
1
2
3
Итого:

                     Главный врач ______________ ________________________

                                      подпись          расшифровка

                     исполнитель  ______________ ________________________

                                      подпись          расшифровка

                     телефон __________________