Приложение N 1

Приложение N 1
к изменениям

Приложение N 1
к регламенту

                                Председателю комитета градостроительства

                                и территориального развития

                                администрации города Мурманска

                                от _____________________________________,

                                (Ф.И.О. заявителя, для юридических лиц -

                                 полное и (или) сокращенное наименование

                                           юридического лица)

                                действующего от имени ___________________

                                _________________________________________

                                    (Ф.И.О. или наименование заявителя)

                                на основании ____________________________

                                ________________________________________,

                                    (указываются данные документа,

                                подтверждающего полномочия представителя)

                                зарегистрирован по адресу: ______________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                          (контактный телефон,

                                        адрес электронной почты)

                               Заявление

     о предоставлении разрешения на осуществление условно разрешенного

      вида использования земельного участка или объекта капитального

                              строительства

     Прошу предоставить разрешение   на     условно    разрешенный    вид

использования:

земельного участка
объекта капитального строительства
(указать нужное)

     с кадастровым номером: ____________________________________________,

     расположенного в г. Мурманске ______________________________________

________________________________________________________________________.

    (указывается улица, проспект, бульвар, проезд, переулок и т.д.,

              расположение земельного участка или объекта)

     Наименование  испрашиваемого условно разрешенного вида использования

земельного участка или объекта капитального строительства: ______________

________________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     - _________________________________________________________________;

     - _________________________________________________________________.

                (указывается перечень прилагаемых документов)

     Результат предоставления муниципальной услуги прошу предоставить: __

________________________________________________________________________.

              (указывается способ получения результата

                 предоставления муниципальной услуги)

     Подтверждаю      достоверность    представленной    информации.    Я

предупрежден(а)  об  ответственности за представление ложных или неполных

сведений.

     Настоящим    во    исполнение   требований  Федерального  закона  от

27.07.2006    N 152-ФЗ    "О   персональных  данных"  даю  свое  согласие

администрации   города  Мурманска  и  ее  структурным  подразделениям  на

обработку    моих    персональных    данных,  указанных  в  заявлении.  С

персональными    данными    может    производиться  автоматизированная  и

неавтоматизированная    обработка.    Настоящее    согласие   выдано  без

ограничения  срока  его действия. Я могу отозвать вышеуказанное согласие,

предоставив в Комитет заявление в простой письменной форме.

________________   _________   _____________________

   (должность)     (подпись)        (Ф.И.О.)

"___" ____________ 20___ г.

М.П. (при наличии)