Приложение N 4. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 4

к Административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

          Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

 _______________________________________________________________________

    (наименование органа, уполномоченного для предоставления услуги)

               Заявление о предоставлении жилого помещения

                      по договору социального найма

     1. Заявитель

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

     Телефон (мобильный):

_________________________________________________________________________

     Адрес электронной почты:

_________________________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность заявителя:

     наименование:

_________________________________________________________________________

     серия, номер _____________________________ дата выдачи: ____________

     кем выдан: _________________________________________________________

     код подразделения: _________________________________________________

     Адрес регистрации по месту жительства: _____________________________

     2. Представитель заявителя:

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

     наименование:

_________________________________________________________________________

     серия, номер _____________________________ дата выдачи: ____________

     Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

                      /-\                                    /-\

     3. Проживаю один \-/ Проживаю совместно с членами семьи \-/

                       /-\

     4. Состою в браке \-/

     Супруг:

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

     Документ, удостоверяющий личность супруга:

     наименование: ______________________________________________________

     серия, номер_________________________ дата выдачи: _________________

     кем выдан: _________________________________________________________

     код подразделения: _________________________________________________

     5. Проживаю с родителями (родителями супруга)

     ФИО родителя _______________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

     Документ, удостоверяющий личность:

     наименование: ______________________________________________________

     серия, номер _____________________________ дата выдачи: ____________

     кем выдан: _________________________________________________________

                     /-\

     6. Имеются дети \-/

     ФИО ребенка (до 14 лет)

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

     Номер актовой записи о рождении __________________ дата ____________

     место регистрации __________________________________________________

     ФИО ребенка (старше 14 лет)

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

     Номер актовой записи о рождении___________________

     дата _____________________________

     место регистрации

     ____________________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

     наименование: ______________________________________________________

     серия, номер _____________________________ дата выдачи: ____________

     кем выдан:

_________________________________________________________________________

     7. Имеются иные родственники, проживающие совместно

     ФИО родственника (до 14 лет)

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

     Номер актовой записи о рождении ___________________

     дата _____________________________

     место регистрации __________________________________________________

     Степень родства ____________________________________________________

     ФИО родственника (старше 14 лет) ___________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                     (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

     Степень родства

_________________________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

     наименование: ______________________________________________________

     серия, номер ______________________________ дата выдачи: ___________

     кем выдан: _________________________________________________________

     Полноту  и   достоверность   представленных   в     запросе сведений

подтверждаю.

     Даю  свое  согласие  на  получение,  обработку   и     передачу моих

персональных данных согласно Федеральному закону от 27.07.2006  N  152-ФЗ

"О персональных данных".