Приложение N 4. Заявление о предоставлении бесплатного горячего питания по образовательным программам основного общего образования, среднего общего образования в муниципальных общеобразовательных учреждениях

Приложение N 4
к Положению об обеспечении питанием детей,
обучающихся в муниципальных общеобразовательных
учреждениях Тасеевского района, реализующих
основные общеобразовательные программы на 2022 год

                                       Руководителю _____________________

                                            (наименование муниципального

                                          общеобразовательного учреждения)

                                       ___________________________________

                                         (инициалы, фамилия руководителя)

                                        ___________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество

                                              (последнее при наличии)

                                                   заявителя) <1>

                                        проживающего (ей) по адресу _______

                                        ___________________________________

                                Заявление

              о предоставлении бесплатного горячего питания

     по образовательным программам основного общего образования, среднего

      общего образования в муниципальных общеобразовательных учреждениях

     В соответствии с пунктом 2, 3 статьи 11 Закона Красноярского края от

02.11.2000  N 12-961  "О  защите  прав   ребенка",   прошу   предоставить

бесплатное горячее питание по образовательным программам основного общего

образования,    среднего    общего    образования     в     муниципальных

общеобразовательных учреждениях

1. Сведения об обучающемся:

Фамилия,   имя,   отчество (последнее  при наличии), фамилия которая была

(в случае изменения фамилии)_____________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения____________________, Место рождения _______________________

Пол   ______________________, Гражданство _______________________________

Адрес постоянного места жительства, номер телефона_______________________

_________________________________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии)____________________________________

Наименование   документа,   удостоверяющего   личность,   серия  и  номер

документа,     дата     выдачи,     наименование         выдавшего органа

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Группа, класс, класс-комплект____________________________________________

Наименование муниципальной общеобразовательной организации_______________

_________________________________________________________________________

2. Сведения  о  родителе  (законном представителе)  обучающегося     <2>:

Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)___________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения_______________, Адрес электронной    почты  (при   наличии)

_________________________________________________________________________

Адрес постоянного места жительства, номер телефона_______________________

________________________________________________________________________

     Наименование документа,  удостоверяющего  личность,  серия  и  номер

документа,     дата     выдачи,     наименование         выдавшего органа

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Сведения о представителе по доверенности <3>:

Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)___________________________

Дата рождения____________________________________________________________

Адрес постоянного места жительства, номер телефона_______________________

_________________________________________________________________________

Наименование  документа,   удостоверяющего   личность,   серия   и  номер

документа,     дата     выдачи,     наименование         выдавшего органа

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование  документа,  подтверждающего  полномочия  представителя   по

доверенности, номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Категории  лиц,  к которым  относится  обучающийся   (нужное  отметить

знаком "V"):

 из семей со  среднедушевым  доходом  семьи ниже  величины прожиточного

минимума, установленной в районах Красноярского края на душу населения;

 из многодетных семей со  среднедушевым доходом  семьи,  не  превышающим

1,25 величины прожиточного минимума, установленной в районах

Красноярского края на душу населения;

 воспитывающихся одинокими родителями в семьях со среднедушевым  доходом

семьи, не превышающим 1,25 величины прожиточного минимума,  установленной

в районах Красноярского края на душу населения;

 из семей,  находящихся в  социально    опасном   положении,  в  которых

родители или иные законные представители несовершеннолетних не  исполняют

 своих обязанностей по их воспитанию, обучению и (или) содержанию и (или)

 отрицательно влияют на их поведение либо жестоко обращаются с ними;

 с ограниченными возможностями здоровья;

 из   семей   военнослужащих,    сотрудников  органов  внутренних   дел,

 прокурорских работников, сотрудников Следственного комитета   Российской

Федерации,  погибших при  исполнении   ими  служебных   обязанностей  или

умерших вследствие увечья (ранения,  травмы, контузии)   или заболевания,

полученных ими при исполнении своих  служебных обязанностей  либо   после

 увольнения    вследствие    причинения  вреда    здоровью в  связи с  их

 служебной деятельностью;

5. Уведомление  о   предоставлении   или   об   отказе  в  предоставлении

бесплатного  горячего  питания  обучающемуся  прошу   направить   (нужное

отметить знаком "V" с указанием реквизитов):

 по адресу электронной почты

 оповещение на номер сотового оператора

 через общеобразовательное учреждение

6. Уведомление   о  принятом  решении    о   прекращении   предоставления

бесплатного  горячего  питания  обучающемуся  прошу   направить   (нужное

отметить знаком "V" с указанием реквизитов):

 по адресу электронной почты

 оповещение на номер сотового оператора

 через общеобразовательное учреждение

7. Информация об  открытии   Пенсионным   фондом   Российской   Федерации

обучающемуся индивидуального лицевого счета (нужное отметить знаком "V" с

указанием реквизитов):

 в отношении  обучающегося  открыт   индивидуальный   лицевой  счет   со

 следующим номером: _____________________________________________________

            (указать страховой номер индивидуального лицевого счета)

 в отношении обучающегося не открыт индивидуальный лицевой счет

8. Сведения о составе семьи обучающегося:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) члена семьи	Степень родства <*>	Дата и место рождения	Гражданство	Место жительства (место пребывания)	Место работы (место обучения)

_____________________________

     <*> Указываются сам обучающийся и состав его семьи, учитываемой  при

исчислении среднедушевого дохода семьи для определения права на получение

набора продуктов питания.

     С  Положением  об  обеспечении   питанием   детей,     обучающихся в

муниципальных   общеобразовательных   учреждениях   Тасеевского   района,

реализующих основные общеобразовательные программы на 2022 год, указанных

в пункте 2, 3 статьи 11 Закона Красноярского края от 02.11.2000  N 12-961

"О  защите  прав  ребенка",  утвержденным  постановлением   администрации

Тасеевского района (далее - Порядок), ознакомлен (а)_______.

_____________________________

Я,_______________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

          родителя (законного представителя) обучающегося,

     указанного в пункте 5.1, 5.2 Положения, либо обучающегося,

              указанного в пункте 5.1, 5.2 Положения,

          в случае приобретения им полной дееспособности

           до достижения совершеннолетия (далее - заявитель)

в лице    представителя     заявителя по    доверенности (если заявитель

действует      через      представителя         по         доверенности)

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

                    представителя по доверенности)

руководствуясь  статьей 9 Федерального    закона от  27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных    данных",   выражаю   свое    согласие   на   обработку

персональных    данных,   указанных в  настоящем  заявлении,  а  также  в

 документах, представленных с настоящим заявлением.

     К заявлению прилагаются документы (копии документов) на _____ листах

"____" ______________20__года      ____________   _______________________

                                    (подпись)       (расшифровка)

_____________________________

     <1> Заявителем в соответствии с пунктом 4 Порядка является  один  из

родителей (законных представителей) обучающегося, указанного в  пункте  2

Порядка, либо  обучающийся,  указанный  в  пункте  2  Порядка,   в случае

приобретения им полной дееспособности до достижения совершеннолетия.

     <2>   Заполняется   в   случаях   обращения   родителя    (законного

представителя) обучающегося.

     <3> Заполняется в случаях обращения представителя по доверенности.

                              Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина_________________________________________

_________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления__________________________________________

Документы в  количестве  ______________  штук  на  ____ листах

Принял:

Дата ____________

ФИО специалиста    ____________________

Подпись специалиста    _________________