Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 1
к Порядку предоставления
субсидий субъектам малого и
среднего предпринимательства
на реализацию инвестиционных
проектов в приоритетных отраслях

                                Заявление

                        о предоставлении субсидии

     Прошу предоставить

_________________________________________________________________________

                       (полное наименование заявителя)

субсидия  субъектам  малого    и   среднего     предпринимательства    на

реализацию инвестиционных проектов в приоритетных отраслях

1. Информация о заявителе:

юридический адрес:

_________________________________________________________________________

Телефон, факс, e-mail

_________________________________________________________________________

ИНН/КПП

_________________________________________________________________________

Банковские реквизиты:

_________________________________________________________________________

2. Являюсь участником соглашений о разделе продукции:____________________

                                                           (да/нет)

3. Являюсь профессиональным участником рынка ценных бумаг: ______________

                                                            (да/нет)

4. Осуществляю производство и реализацию подакцизных товаров:____________

                                                                (да/нет)

5.  Осуществляю  добычу   и   реализацию    полезных       ископаемых, за

исключением общераспространенных полезных ископаемых: ___________________

                                                          (да/нет)

6. Являюсь    кредитной   организацией,   страховой     организацией   (за

исключением   потребительских   кооперативов),   инвестиционным   фондом,

негосударственным пенсионным фондом, ломбардом: _________________________

                                                         (да/нет)

7. Являюсь в  соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации о

валютном  регулировании  и  валютном  контроле,  нерезидентом  Российской

Федерации: ______________________________________________________________

                                   (да/нет)

8. Нахожусь в состоянии банкротства, реорганизации, ликвидации:__________

                                                                (да/нет)

9. Применяемая  заявителем   система  налогообложения  (отметить   любым

знаком):

общая "___"

упрощенная (УСН) "___"

патентная (ПСН) "___"

единый сельскохозяйственный налог (ЕСХН) "___"

10. Договор лизинга N __________ от ___________; N ________ от  ________;

N ___________ от ________________; N _________________ от ______________.

Предмет лизинга по договору:_____________________________________________

__________________________________________