Приложение N 2. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 2
к Порядку предоставления субсидии
субъектам малого и среднего предпринимательства
на реализацию инвестиционных
проектов в приоритетных отраслях

                                                Главе Казачинского района

                                                 ________________________

                                  Заявление

                          о предоставлении субсидии

     Прошу предоставить

_________________________________________________________________________

                        (полное наименование заявителя)

     субсидию  на  реализацию  инвестиционных  проектов  в   приоритетных

отраслях

     1. Информация о заявителе:

     Юридический адрес/ Фактический адрес:

_________________________________________________________________________

     Телефон, факс, e-mail ______________________________________________

     ИНН/КПП/ОГРН _______________________________________________________

     Банковские реквизиты:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Основной вид экономической деятельности _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Общая сумма затрат на реализацию проекта, связанного с  созданием

новых или развитием (модернизацией) действующих мощностей по производству

продукции    (выполнению    работ,    оказанию        услуг), тыс. рублей

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Средняя численность работников за предшествующий календарный год,

включая  лиц,  работающих  по  гражданско-правовым   договорам   или   по

совместительству  с  учетом  реально  отработанного  времени,  работников

представительств, филиалов и других обособленных  подразделений,  человек

_________________________________________________________________________

     5. Размер средней заработной платы  за  три  месяца,  предшествующих

дате    подачи    заявки    о     предоставлении     субсидии,     рублей

_________________________________________________________________________

     6.   Являюсь   участником   соглашений    о       разделе продукции:

_________________________________________________________________________

                                    (да/нет)

     7.  Являюсь  профессиональным   участником   рынка     ценных бумаг:

_________________________________________________________________________

                                    (да/нет)

     8.  Осуществлю  производство  и  реализацию   подакцизных   товаров:

_________________________________________________________________________

                                    (да/нет)

     9.  Осуществляю  добычу  и  реализацию   полезных     ископаемых, за

исключением        общераспространенных               полезных ископаемых

_________________________________________________________________________

                                    (да/нет)

     10.  Являюсь  кредитной  организацией,  страховой   организацией (за

исключением   потребительских   кооперативов),   инвестиционным   фондом,

негосударственным         пенсионным                   фондом, ломбардом:

_________________________________________________________________________

                                    (да/нет)

     9. Нахожусь  в  состоянии  банкротства,  реорганизации,  ликвидации:

_________________________________________________________________________

                                    (да/нет)

     11. Применяемая заявителем система налогообложения  (отметить  любым

знаком):

      общеустановленная;

      упрощенная (УСН);

      патент;

      единый сельскохозяйственный налог (ЕСХН).

     12.   Государственную   или   муниципальную   финансовую   поддержку

аналогичной формы  в  соответствующих  органах  исполнительной   власти и

бюджетных организациях получал/не получал:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (да/нет, указать номер  и  дату  решения  о  предоставлении

     муниципальной поддержки, наименование органа, выдавшего поддержку)

     13.             Договор             N             ________________от

_________________________________________________________________________

     Предмет                                                           по

договору ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     14.  Планируемое  увеличение  численности  персонала   в   связи   с

реализацией                       проекта,                       человек:

_________________________________________________________________________

     15. Подтверждаю, что на дату подачи  настоящей  заявки  соответствую

критериям и требованиям, установленным пунктом 2.1 Порядка, а также:

     - не возражаю  против  доступа  к  настоящему  заявлению   всех лиц,

участвующих   в   рассмотрении   заявлений,   круг      которых определен

администрацией Казачинского района;

     -  согласен  соблюдать  все  условия  и   требования   муниципальных

нормативных  и  правовых  актов,  а   также   действующего     краевого и

федерального законодательства.

     Полноту и достоверность представляемых документов подтверждаю.

     16. Размер субсидии  прошу  установить  в  соответствии  с  Порядком

предоставления субсидий субъектам малого и  среднего  предпринимательства

на реализацию инвестиционных проектов в приоритетных отраслях.

     17.  Перечень  прилагаемых  к  заявлению  документов   с   указанием

количества страниц:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров	Кол-во листов
1
2
..
..
..
..
и т.д.

     18. О принятых  решениях  прошу  информировать  одним  из  следующих

способов:

     путем непосредственного вручения  представителю  юридического  лица/

индивидуального предпринимателя;

     путем почтового отправления с уведомлением о вручении.

     Проект Соглашения  о  предоставлении  субсидии  (в  случае  принятия

правового  акта  администрации  Казачинского  района   о   предоставлении

субсидии) прошу предоставить одним из следующих способов:

     путем непосредственного вручения  представителю  юридического  лица/

индивидуального предпринимателя;

     путем почтового отправления с уведомлением о вручении.

     ______________________ ____________________ ______________________

     (должность руководителя)    (подпись)         (расшифровка подписи)

     М.П.

     Дата "____" __________ 20_____г.