Приложение N 4. Заявка на перечисление субсидий на финансовое обеспечение (возмещение) затрат возникших вследствие разницы между фактической стоимостью топлива и стоимостью топлива, учтенной в тарифах на тепловую и электрическую энергию

Приложение N 4
к Условиям и порядку предоставления субсидий
юридическим лицам (за исключением
государственных и муниципальных учреждений)
и индивидуальным предпринимателям на финансовое
обеспечение (возмещение) затрат теплоснабжающих и
энергосбытовых организаций, осуществляющих
производство и (или) реализацию тепловой
и электрической энергии, возникших вследствие
разницы между фактической стоимостью топлива и
стоимостью топлива, учтенной в тарифах на тепловую
и электрическую энергию на 2022 год, и правила их
предоставления, в том числе оснований для отказа
в предоставлении субсидии, порядка проведения отбора
получателей субсидий, порядка расходования
субсидий, порядка и сроков возврата субсидий
в случае нарушения условий их предоставления и
представления отчетности

                                       Заявка

на перечисление субсидий на финансовое обеспечение (возмещение) затрат возникших 

 вследствие разницы между фактической стоимостью топлива и стоимостью топлива, 

    учтенной в тарифах на тепловую и электрическую энергию на 2022 год

       ____________________________________________________________________

                (полное наименование юридического лица

         (за исключением государственных и муниципальных учреждений)

                или ФИО индивидуального предпринимателя

N п/п	Дата и номер соглашения, заключенного с ОМС Красноярского края	Сумма иного межбюджетного трансферта бюджету муниципального образования края, предусмотренного постановлением Правительства Красноярского края от N, тыс. рублей	Сумма субсидии на финансовое обеспечение (возмещение) затрат возникших вследствие разницы между фактической стоимостью топлива и стоимостью топлива, учтенной в тарифах на тепловую и электрическую энергию на 2022 год в ________________________ (месяц) 2022 года, тыс. рублей
А	2	3	4
1

Руководитель юридического лица

или индивидуальный предприниматель _________________ _______________________________

                                       (подпись)          (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер (при наличии)    _________________ ______________________________

                                       (подпись)          (расшифровка подписи)

"__" ________________ ____ г. (дата представления отчета)

М.П. (при наличии)