Приложение N 1. Заявление на участие в отборе на предоставление гранта в форме субсидии субъектам малого и среднего предпринимательства на начало ведения предпринимательской деятельности в Большеулуйском районе.

Приложение N 1
к Порядку предоставления
грантов в форме субсидии субъектам
малого и среднего предпринимательства
на начало ведения
предпринимательской деятельности

                           Заявление

           на участие в отборе на предоставление гранта

     в форме субсидии субъектам малого и среднего 

      предпринимательства на начало ведения предпринимательской 

              деятельности в Большеулуйском районе.

     Прошу  предоставить  грант  в  форме  субсидии  субъектам  малого  и

среднего  предпринимательства  на  начало  ведения    предпринимательской

деятельности в Большеулуйском районе.

I. Сведения о заявителе
1. Данные о субъекте малого или среднего предпринимательства, осуществляющем деятельность предпринимательства, включенном в единый реестр субъектов малого и среднего предпринимательства в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2007 года N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации". (далее - заявитель)
1.1. Наименование индивидуального предпринимателя (полное и сокращенное)
1.2. ИНН, ОГРН/ОГРНИП
1.3. Дата регистрации
1.4. Год первого и последующего включения в реестр предприятий
1.5. Юридический адрес (для организаций), адрес регистрации (для индивидуального предпринимателя)
1.6. Контактный телефон, электронная почта, контактное лицо
1.7. Сайт организации, группы в социальных сетях
1.8. Применяемый режим налогообложения
1.9. Основной вид деятельности (ОКВЭД):
1.10. Дата прохождения обучения в рамках обучающей программы в сфере предпринимательства.

Настоящим подтверждаю, что _____________________________________________:

                             (наименование юридического лица

                           или индивидуального предпринимателя)

     заявитель - юридическое лицо не находится в процессе,  реорганизации

(за исключением реорганизации в форме присоединения к  заявителю  другого

юридического лица), ликвидации, в отношении  него  не  введена  процедура

банкротства,  деятельность  заявителя  не   приостановлена   в   порядке,

предусмотренном законодательством Российской Федерации, а участник отбора

- индивидуальный предприниматель не  прекратил  деятельность  в  качестве

индивидуального предпринимателя;

     сведения   о   том,    что    заявитель    признан    индивидуальным

предпринимателем, внесен в единый  реестр  субъектов  малого  и  среднего

предпринимательства;

     у заявителя отсутствует неисполненная обязанность по уплате налогов,

сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в

соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

     в  реестре   дисквалифицированных   лиц   отсутствуют     сведения о

дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального  исполнительного

органа, лице, исполняющем функции  единоличного  исполнительного  органа,

или главном бухгалтере заявителя;

     на  дату  подачи  заявки   осуществляет   свою   предпринимательскую

деятельность;

     прошел   обучение   в   рамках   обучающей         программы в сфере

предпринимательства;

     сведения в  предоставленные  в  заявке  и  сопутствующих  документах

являются полными, достоверными и актуальными на дату составления  заявки.

     2. Фамилия,  имя,  отчество,  дата  и  место  рождения  руководителя

предприятия, членов коллегиального  исполнительного  органа  предприятия,

лица,   исполняющего   функции   единоличного      исполнительного органа

предприятия, или главного бухгалтера предприятия в  целях  предоставления

сведений, содержащихся в реестре дисквалифицированных лиц:

_________________________________________________________________________

3. Данные   из   финансовой/бухгалтерской  отчетности, предоставленные  в

налоговые органы за 2 года предшествующих подаче заявки:

	2019 г.	2020 г.
2.1. Выручка от реализации товаров (работ, услуг), тыс. руб.
2.2. Чистая прибыль, тыс. руб.
2.3. Среднесписочная численность (чел.)

II. Информация о проекте
3. Сфера предпринимательства согласно ст. 24.1 Федерального закона от 24.07.2007 N 209-ФЗ.
4. Статус проекта (отметить галочкой)	новый; расширение деятельности при реализации ранее созданного проекта
5. Краткое описание проекта:
5.1. Цель проекта
5.2. Проблема (потребность потребителя), на решение которой направлен проект
5.3. Целевая аудитория, на которую направлен проект
5.4. Способы решения проблемы
5.5. Продукция (товары, работы, услуги), предлагаемая потребителю (целевой аудитории)
6. Общая сумма расходов на реализацию проекта/бюджет проекта, руб.
7. Сумма гранта (до 300 тыс. руб.,)
8. Сумма софинансирования (не менее 30% от размера расходов на реализацию проекта), руб.
9. Источники средств для софинансирования*(1)
9.1. Собственные средства, руб.
9.2. Заемные средства, руб. Условия использования (срок, ставка)
9.3. Иные источники (указать), руб.

10. План расходов.

     Расходы,     связанные с      проекта на      начало        ведения

предпринимательской  деятельности в  Большеулуйском районе    (необходимо

проставить суммы в соответствующих ячейках):

Направления расходования средств	Сумма расходов, руб.	Источники финансирования, руб.		Расшифровка расходов
		грант	софинаси-рование (не менее 30% расходов)
1	2	3	4	5
10.1. Аренда нежилого помещения для реализации проекта
10.2. Ремонт нежилого помещения, включая приобретение строительных материалов, оборудования, необходимого для ремонта помещения, используемого для реализации проекта
10.3. Аренда и (или) приобретение оргтехники, оборудования (в том числе инвентаря, мебели), используемого для реализации проекта
10.4. Выплата по передаче прав на франшизу (паушальный платеж)
10.5. Технологическое присоединение к объектам инженерной инфраструктуры (электрические сети, газоснабжение, водоснабжение, водоотведение, теплоснабжение)
10.6. Оплата коммунальных услуг
10.7. Оформление результатов интеллектуальной деятельности
10.8. Приобретение основных средств, необходимых для реализации проекта (за исключением приобретения зданий, сооружений, земельных участков, автомобилей)
10.9. Оплата услуг связи, в том числе информационно-телекоммуникационной сети Интернет, при реализации проекта в сфере предпринимательства
10.10. Оплата услуг по созданию, технической поддержке, наполнению, развитию и продвижению проекта в средствах массовой информации и информационно-телекоммуникационной сети Интернет (услуги хостинга, расходы на регистрацию доменных имен в информационно-телекоммуникацион-ной сети Интернет и продление регистрации, расходы на поисковую оптимизацию, услуги (работы) по модернизации сайта и аккаунтов в социальных сетях)
10.11. Приобретение программного обеспечения и неисключительных прав на программное обеспечение (расходы, связанные с получением прав по лицензионному соглашению; расходы по адаптации, настройке, внедрению и модификации программного обеспечения; расходы по сопровождению программного обеспечения)
10.12. Приобретение сырья, расходных материалов, необходимых для производства продукции
10.13. Уплата первого взноса (аванса) при заключении договора лизинга и (или) лизинговых платежей
10.14. Реализация мероприятий по профилактике новой коронавирусной инфекции, включая мероприятия, связанные с обеспечением выполнения санитарно-эпидемиологических требований
Итого

11. Имущество для реализации проекта, имеющиеся в распоряжении Заявителя:

Наименование	Расшифровка по имеющемуся имуществу: описание, перечень; на праве собственности, аренды, другое;количественные показатели (площадь помещения, производительность оборудования и др.)	Стоимость, руб. (в случае аренды указывается арендная плата в месяц)
Помещения
Мебель
Техника и оборудование
Прочие ресурсы

12. Показатели проекта:

Показатели	Фактические	Планируемые
	2021 г.	2022 г.
Показатели проекта
Среднесписочная численность заявителя (без внешних совместителей)
Средняя заработная плата на 1 работника (без внешних совместителей), руб./мес.
Финансовые показатели проекта
Выручка от реализации продукции (услуг), тыс. руб.
Чистая прибыль, тыс. руб.

     В случае принятия решения о допуске заявок к конкурсному отбору,  об

отказе в допуске заявок к конкурсному отбору,  об  отклонении   заявки, о

предоставлении гранта и  (или)  об  отказе  в  предоставлении   гранта, о

наличии (отсутствии)  потребности  в  неиспользованных  остатках  средств

гранта, уведомление о принятом решении, а также уведомление о  заключении

дополнительного соглашения,  об  оставлении  обращения  без  рассмотрения

прошу (нужное отметить знаком V с указанием реквизитов):

направить             по              почтовому              адресу:

_________________________________________________________________________

_____________;

 направить по адресу электронной почты _________________________________

 вручить лично _________________________________________________________.

     В случае получения гранта беру на себя обязательства:

     не прекращать деятельность в  течении  12  месяцев  после  получения

гранта;

     предоставить  отчетность   о   показателях   финансово-хозяйственной

деятельности (в срок не позднее 5 мая  года,  года  следующего  за  годом

получения субсидии)

     Даю      согласие      на                  публикацию (размещение) в

информационно-телекоммуникационной сети Интернет информации об  участнике

отбора,  о  подаваемой  участником  отбора  заявке,  иной   информации об

участнике отбора, связанной с соответствующим отбором, а  также  согласие

на обработку персональных данных (для физического лица).

________________________ ___________________________ ____________________

        (должность)           (подпись, печать)              (ФИО)

*(1)  К  моменту  составления  заявки  средства  софинансирования  должны

находиться на р/с Заявителя. В  случае  использования  кредитных  средств

необходимо представить выписку решения кредитной организации  о  принятии

положительного решения по предоставлению финансирования Заявителю.