Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 1

к Порядку предоставления

субсидий субъектам малого и

среднего предпринимательства

и физическим лицам, применяющим

специальный налоговый режим

"Налог на профессиональный доход"

на возмещение затрат при осуществлении

предпринимательской деятельности

                              Заявление

                       о предоставлении субсидии

     Прошу предоставить

_________________________________________________________________________

                   (полное наименование заявителя)

     субсидия  субъектам  малого   и   среднего     предпринимательства и

физическим лицам,  применяющих  специальный  налоговый  режим   "Налог на

профессиональный  доход"   на   возмещение   затрат   при   осуществлении

предпринимательской деятельности.

     1. Информация о заявителе:

     юридический адрес:

_________________________________________________________________________

     Телефон, факс, e-mail

_________________________________________________________________________

     ИНН/КПП

_________________________________________________________________________

     Банковские реквизиты:

_________________________________________________________________________

     2.   Являюсь   участником   соглашений    о       разделе продукции:

_________________________________________________________________________

                           (да/нет)

     3. Являюсь профессиональным участником рынка ценных бумаг: _________

                                                                 (да/нет)

     4.  Осуществляю  производство  и  реализацию  подакцизных   товаров:

_________________________________________________________________________

                           (да/нет)

     5.  Осуществляю  добычу  и  реализацию   полезных     ископаемых, за

исключением общераспространенных полезных ископаемых: ___________________

                                                           (да/нет)

     6.  Являюсь  кредитной  организацией,  страховой    организацией (за

исключением   потребительских   кооперативов),   инвестиционным   фондом,

негосударственным пенсионным фондом, ломбардом: _________________________

                                                         (да/нет)

     7. Являюсь в соответствии с законодательством Российской Федерации о

валютном  регулировании  и  валютном  контроле,  нерезидентом  Российской

Федерации: ______________________________________________________________

                           (да/нет)

     8. Нахожусь  в  состоянии  банкротства,  реорганизации,  ликвидации:

_________________________________________________________________________

                           (да/нет)

     9. Применяемая заявителем система  налогообложения  (отметить  любым

знаком):

     общая "___"

     упрощенная (УСН) "___"

     патентная (ПСН) "___"

     единый сельскохозяйственный налог (ЕСХН) "___"

     10. Договор лизинга N ________ от ________; N ________ от  ________;

 N _______ от ___________; N ____________ от ___________.

     Предмет лизинга по договору:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11. Настоящим заявлением подтверждаю:

     - вся информация, содержащаяся в  заявлении  и  прилагаемых  к  нему

документах, является достоверной;

     - заявитель не возражает против доступа к настоящему заявлению  всех

лиц,  участвующих  в  рассмотрении  заявлений,  круг  которых   определен

администрацией Большемуртинского района;

     -  заявитель   согласен   соблюдать   все   условия     и требования

муниципальных нормативных и правовых актов, а также действующего краевого

и федерального законодательства;

     -  заявителю  ранее  не  предоставлялась  аналогичная   поддержка по

заявленным расходам из бюджета Большемуртинского района, а также бюджетов

других уровней;

     12. Размер субсидии прошу установить в  соответствии  с   порядком и

условиями   предоставления   субсидий   субъектам   малого     и среднего

предпринимательства и физическим лицам, применяющим специальный налоговый

режим  "Налог  на  профессиональный  доход"  на  возмещение    затрат при

осуществлении     предпринимательской      деятельности      утвержденным

постановлением Администрации Большемуртинского района от _____________  N

____________.

Руководитель ____________________________/______________________________/

                      (должность) (подпись) (расшифровка подписи)

М.П. Дата