Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
администрации
города Перми
от 06.09.2022 N 759

                                                           /------------\

                                                           |  QR-код 1  |

                                                           \------------/

                                Типовая форма

                          протокола осмотра N_______

_____________________________               "____"__________ 20__ г.

(место составления протокола)               (дата составления протокола)

                                                "___" час. "____" мин.

                                            (время составления протокола)

     1. Осмотр осуществлен на основании:

________________________________________________________________________.

   (указывается ссылка на решение/задание уполномоченного должностного

   лица контрольного органа о проведении контрольного мероприятия /

         выездного обследования, дата, номер решения/задания)

     2. Осмотр осуществлен:

________________________________________________________________________.

        (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность

      должностного лица контрольного органа, осуществившего осмотр)

     3. Осмотр осуществлен по адресу:

________________________________________________________________________.

(указывается адрес места осуществления контролируемым лицом деятельности)

     4. Дата и время осуществления осмотра:

     "___" ___________  20___  г. с____  час.  ____  мин.  до   ____ час.

____мин.

________________________________________________________________________.

 (указывается дата и время фактического начала осмотра, а также время

                       фактического окончания осмотра)

     5. В ходе осуществления осмотра установлено:

________________________________________________________________________.

               (указываются результаты осуществления осмотра)

     6. Информация о применении фото- и (или) видеофиксации:

________________________________________________________________________.

   (указывается информация о проведении фотосъемки и (или) видеозаписи)

     7. К настоящему протоколу прилагаются:

________________________________________________________________________.

                  (указываются фото- и (или) видеоматериалы)

__________________________   _______________   _________________________

(фамилия, имя, отчество         (подпись)          (инициалы, фамилия)

(при наличии), должность

должностного лица,

составившего протокол)

При осуществлении осмотра присутствовал:

__________________________                   ____________________________

 (фамилия, имя, отчество                                (подпись)

(при наличии), должность

руководителя, и (или)

уполномоченного представителя

контролируемого лица,

присутствовавших при

осуществлении осмотра

-----------------------------

     1 Предусмотренный постановлением Правительства Российской  Федерации

от 16 апреля 2021 г. N 604 "Об утверждении Правил формирования и  ведения

единого  реестра  контрольных  (надзорных)  мероприятий  и   о   внесении

изменения  в  постановление   Правительства   Российской     Федерации от

28.04.2015 N 415".