Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
администрации
города Перми
от 06.09.2022 N 759

                                                           /------------\

                                                           |  QR-код 1  |

                                                           \------------/

                                Типовая форма

                          протокола опроса N_______

_____________________________               "____"__________ 20__ г.

(место составления протокола)               (дата составления протокола)

                                                "___" час. "____" мин.

                                            (время составления протокола)

     1. Опрос проведен на основании:

________________________________________________________________________.

   (указывается ссылка на решение уполномоченного должностного лица

   контрольного органа о проведении контрольного мероприятия, дата,

                                    номер решения)

     2. Опрос проведен:

________________________________________________________________________.

        (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность

         должностного лица контрольного органа, проводившего опрос)

     3. Дата и время проведения опроса:

     "___" ___________  20___  г. с____  час.  ____  мин.  до   ____ час.

____мин.

________________________________________________________________________.

   (указывается дата и время фактического начала опроса, а также время

                         фактического окончания опроса)

     4. Информация о применении аудиозаписи:

________________________________________________________________________.

             (указывается информация о проведении аудиозаписи)

     5. Устная информация представлена:

________________________________________________________________________.

        (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии), должность

руководителя, и (или) уполномоченного представителя контролируемого лица,

                представляющего устную информацию)

     Лицу, в отношении которого проводится опрос, разъяснено, что:

     опрос  проводится  с  целью  получении  устной  информации,  имеющей

значение  для   проведения   оценки   соблюдения     контролируемым лицом

обязательных требований;

     процесс опроса фиксируется на аудиозаписи (в случае ее осуществления

в ходе опроса);

     результаты  опроса   фиксируются   в   протоколе     опроса, который

подписывается опрашиваемым лицом, подтверждающим достоверность изложенных

им сведений;

     в соответствии со статьей 51 Конституции Российской Федерации  никто

не обязан свидетельствовать против себя самого, своего супруга и  близких

родственников.

_________________________________________________________________________

 (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя,

  и (или) уполномоченного представителя контролируемого лица, которому

                       даны разъяснения, дата)

     6. Результаты опроса:

________________________________________________________________________.

    (указываются результаты опроса, заключающиеся в получении устной

           информации или в отказе от предоставления устной информации)

     7. К настоящему протоколу прилагаются:

________________________________________________________________________.

                       (указываются аудиоматериалы)

__________________________   _______________   _________________________

(фамилия, имя, отчество         (подпись)          (инициалы, фамилия)

(при наличии), должность

должностного лица,

составившего протокол)

     С  настоящим  протоколом  ознакомлен,  достоверность    изложенных в

настоящем            протоколе            сведений            подтверждаю

________________________________________________________________________.

 (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя,

      и (или) уполномоченного представителя контролируемого лица,

               представившего устную информацию, дата)

-----------------------------

     1 Предусмотренный постановлением Правительства Российской  Федерации

от 16 апреля 2021 г. N 604 "Об утверждении Правил формирования и  ведения

единого  реестра  контрольных  (надзорных)  мероприятий  и   о   внесении

изменения  в  постановление   Правительства   Российской     Федерации от

28.04.2015 N 415".