Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
администрации
города Перми
от 06.09.2022 N 759

                                                           /------------\

                                                           |  QR-код 1  |

                                                           \------------/

                                Типовая форма

               протокола инструментального обследования N_____

_____________________________               "____"__________ 20__ г.

(место составления протокола)               (дата составления протокола)

                                                "___" час. "____" мин.

                                            (время составления протокола)

     1. Инструментальное обследование осуществлено на основании:

________________________________________________________________________.

   (указывается ссылка на решение уполномоченного должностного лица

    контрольного органа о проведении контрольного мероприятия, дата,

                           номер решения)

     2. Инструментальное обследование осуществлено:

________________________________________________________________________.

       (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность

          должностного лица контрольного органа, осуществившего

                      инструментальное обследование)

     3. Контролируемое лицо:

________________________________________________________________________.

 (указываются наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

(при наличии) индивидуального предпринимателя, гражданина, ответственных

 за соответствие обязательным требованиям объекта контроля, в отношении

которого проводится контрольное мероприятие, индивидуальный номер

                               налогоплательщика)

     4. Инструментальное обследование осуществлено по адресу:

________________________________________________________________________.

(указывается адрес места осуществления контролируемым лицом деятельности)

     5. Предметом инструментального обследования является:

________________________________________________________________________.

    (указываются ссылки на нормативные правовые акты и их структурные

    единицы, содержащие обязательные требования, соблюдение которых

               является предметом контрольного мероприятия)

     6. Используемые технические приборы:

________________________________________________________________________.

 (указываются технические приборы, используемые при осуществлении

                     инструментального обследования)

     7. Методика инструментального обследования:

________________________________________________________________________.

  (указываются ссылки на нормативные правовые акты и их структурные

           единицы, содержащие требования методики осуществления

                     инструментального обследования)

     8.  Нормируемые  значения  показателей,  подлежащих     контролю при

проведении инструментального обследования:

________________________________________________________________________.

             (указываются ссылки на нормативные правовые акты и их

            структурные единицы, содержащие требования нормируемых

           значений показателей, подлежащих контролю при проведении

                      инструментального обследования)

     9. Дата и время осуществления инструментального обследования:

     "___" ___________  20___  г. с____  час.  ____  мин.  до   ____ час.

____мин.

________________________________________________________________________.

    (указывается дата и время фактического начала инструментального

      обследования, а также время фактического окончания

                 инструментального обследования)

     10. В ходе осуществления инструментального обследования установлено:

________________________________________________________________________.

 (указываются результаты осуществления инструментального обследования)

     11.  Выводы  о  соответствии   показателей,   подлежащих   контролю,

установленным  нормам,  иные  сведения,  имеющие  значение     для оценки

результатов инструментального обследования:

________________________________________________________________________.

   (указываются выводы результатов осуществления инструментального

    обследования: вывод об отсутствии или выявлении нарушений

                обязательных требований)

     12. Информация о применении фото- и (или) видеофиксации:

________________________________________________________________________.

  (указывается информация о проведении фотосъемки и (или) видеозаписи)

     13. К настоящему протоколу прилагаются:

________________________________________________________________________.

                (указываются фото- и (или) видеоматериалы)

__________________________   _______________   _________________________

(фамилия, имя, отчество         (подпись)          (инициалы, фамилия)

(при наличии), должность

должностного лица,

составившего протокол)

     При осуществлении инструментального обследования присутствовал:

__________________________                   ____________________________

 (фамилия, имя, отчество                                (подпись)

(при наличии), должность

руководителя, и (или)

уполномоченного представителя

контролируемого лица,

присутствовавших при

осуществлении

инструментального

обследования)

-----------------------------

     1 Предусмотренный постановлением Правительства Российской  Федерации

от 16 апреля 2021 г. N 604 "Об утверждении Правил формирования и  ведения

единого  реестра  контрольных  (надзорных)  мероприятий  и   о   внесении

изменения  в  постановление   Правительства   Российской     Федерации от

28.04.2015 N 415".