Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
администрации
города Перми
от 2 сентября 2022 г. N 740

                                      В департамент социальной политики

                                      администрации города Перми

                                      от ________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                      ___________________________________

                                      (документ, удостоверяющий личность)

                                      Серия ________ N __________________

                                      Выдан _____________________________

                                      Адрес постоянного места жительства

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      Адрес преимущественного пребывания

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      Телефон ___________________________

                                 Заявление

         об отказе в процедуре предоставления земельного участка,

                   включенного в Альтернативный перечень

     Я и члены моей семьи (порядковый номер в реестре  многодетных  семей

__________________) отказываемся от участия  в  процедуре  предоставления

земельных участков, включенных в Альтернативный перечень, предназначенных

для предоставления многодетным семьям, назначенной на ___________________

________________________________________________________ в _______ часов.

   (дата и время проведения процедуры распределения)

____________ _____________________________________ ______________________

   (дата)              (Ф.И.О. родителя)                 (подпись)

____________ _____________________________________ ______________________

   (дата)       (Ф.И.О. родителя в интересах             (подпись)

               несовершеннолетних членов семьи)

____________ _____________________________________ ______________________

   (дата)      (Ф.И.О. совершеннолетнего члена           (подпись)

                           семьи)

____________ _____________________________________ ______________________

   (дата)      (Ф.И.О. совершеннолетнего члена           (подпись)

                           семьи)