Приложение. Акт обследования жилого помещения нанимателем или членом семьи нанимателей по договору социального найма, либо собственником которого является несовершеннолетний, относящийся к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, или лицо из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Приложение
к Положению
о Комиссии

                                Акт 

       обследования жилого помещения нанимателем или членом семьи

      нанимателей по договору социального найма, либо собственником

      которого является несовершеннолетний, относящийся к категории

   детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, или лицо

    из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

"__" ____________ 2020 г.

Нами, ___________________________________________________________________

        (должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                  лиц, проводящих обследование)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в присутствии ___________________________________________________________

              (проживающий, находящийся в данном жилом помещении

                    в момент проведения обследования)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

проведено обследование жилого помещения по адресу: ______________________

_________________________________________________________________________

              (указывается полный адрес: индекс, область, район,

_________________________________________________________________________

                     населенный пункт, улица, дом, квартира)

________________________________________________________________________,

нанимателем   или   членом  семьи  нанимателей  по  договору  социального

найма,   либо   собственником   которого   является   несовершеннолетний,

относящийся к категории детей-сирот и  детей,  оставшихся  без  попечения

родителей,  или  лицо  из  числа  детей-сирот  и  детей,   оставшихся без

попечения родителей (фамилия, имя, отчество (последнее  -  при  наличии),

дата  рождения,  свидетельство  о  рождении  или  паспорт,    адрес места

пребывания, наименование учреждения):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В ходе проведенного обследования установлено:

     1. Характеристика жилого помещения (жилой дом, многоквартирный жилой

дом, комната, квартира, материал,  из  которого  сделан  дом:  кирпичный,

панельный,деревянный; наличие благоустройства: отопление,  водоснабжение,

канализация,электричество; общая площадь жилого помещения): _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     2. Собственник жилого помещения (фамилия, имя, отчество (последнее -

при  наличии)/наименование  организации,  вид   собственности:   частная,

государственная, муниципальная, кооперативная, др.) _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     3. Родственная связь несовершеннолетнего по отношению к собственнику

жилого помещения: _______________________________________________________

________________________________________________________________________.

     4. Граждане, проживающие в данном  жилом  помещении  (фамилия,  имя,

отчество (последнее - при наличии); основание для проживания; родственные

связи по отношению к собственнику или нанимателю жилого помещения):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     5. Размер общей площади жилого помещения,  приходящегося  на  одного

проживающего в жилом помещении - ______ кв. м.

     6. Санитарно-техническое состояние жилого помещения: _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     7.  Сведения  об  оплате  за  коммунальные  услуги,  электроэнергию,

отопление, воду, канализацию, телефон; в  случае,  если  жилое  помещение

сдано в наем, аренду - оплата за наем, аренду: __________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     8. Выводы: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     9. Предложения: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Акт обследования составлен в ________ экземплярах и приобщен к __________

________________________________________________________________________,

направлен _______________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Обследование провели:

________________________________________________________________________;

                  (фамилия, инициалы, подпись)

________________________________________________________________________;

                  (фамилия, инициалы, подпись)

________________________________________________________________________;

                      (ФИО, подпись)

________________________________________________________________________.

                   (фамилия, инициалы, подпись)

С актом ознакомлен:

________________________________________________________________________.

                   (фамилия, инициалы, подпись)