Приложение N 1. Заявление для получения муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
администрации города Южно-Сахалинска
предоставления муниципальной услуги
"Запись на обучение по дополнительной
образовательной программе"

                                Директору __________________________

                                          (наименование Учреждения)

                                фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                родителя (законного представителя)

                                зарегистрированного по адресу:

                                ____________________________________

                                    (указывается полный адрес)

                                Тел.: ______________________________

Заявление

Прошу зачислить моего ребенка ______________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения)

учащегося школы________________________, класса____________________,

в  список  детей  на  посещение  дополнительной  общеобразовательной

общеразвивающей программы.

К заявлению прилагаю:

1.

2.

3.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку персональных данных своих и своего несовершеннолетнего ребенка.

                              Дата ___________ подпись _____________