Приложение N 16

Приложение N 16
к приказу агентства по труду и занятости
населения Сахалинской области
от 8 сентября 2022 г. N 56

Приложение N 16
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по проведению государственной
экспертизы условий труда
в Сахалинской области

(Для организаций заполняется на бланке организации - заявителя)
	Руководителю органа государственной экспертизы условий труда
	(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя органа государственной экспертизы условий труда)

Заявление
на выдачу дубликата заключения государственной экспертизы условий труда

     Заявитель

_______________________________________________________________________,

 (указать полное наименование работодателя (организации, предприятия),

    иных предусмотренных законодательством организаций, ИНН, ОГРН,

 телефон - для юридических лиц; фамилию, имя, отчество (при наличии) -

       для физических лиц, которые обращались в целях проведения

государственной экспертизы условий труда и получили оригинал заключения)

место нахождения

_______________________________________________________________________.

 (почтовый адрес заявителя, адрес электронной почты (у физических лиц

           адрес электронной почты (при наличии)

     Прошу  в  связи  с  утерей  оригинала  выдать  дубликат  заключения

государственной экспертизы условий труда в целях

_______________________________________________________________________.

(выбрать и указать одну из целей проведения государственной экспертизы

 условий труда: оценка качества проведения специальной оценки условий

      труда, оценка фактических условий труда работников, оценка

   правильности предоставления работникам гарантий и компенсаций за

        работу с вредными и (или) опасными условиями труда)

от "___" ____________ ________ г. N ___________, проведенной

________________________________________________________________________

   (указывается наименование органа государственной экспертизы условий

       труда, проводившего государственную экспертизу условий труда

(Федеральная служба по труду и занятости или орган исполнительной власти

         субъекта Российской Федерации в области охраны труда)

в отношении работодателя

_______________________________________________________________________.

  (наименование работодателя (организации, предприятия), ИНН, ОГРН)

Заявитель
(наименование должности, в случае если заявителем является юридическое лицо		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П. (для юридических лиц (при наличии))

"__" __________ ________ г.