Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу агентства по труду и занятости
населения Сахалинской области
от 8 сентября 2022 г. N 56

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по проведению государственной
экспертизы условий труда
в Сахалинской области

	Руководителю органа государственной экспертизы условий труда
	(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя органа государственной экспертизы условий труда)

Заявление
на проведение государственной экспертизы условий труда

Заявитель

(указывается полное наименование работодателя (организации, предприятия), иных предусмотренных законодательством Российской Федерации организаций, ИНН, ОГРН, телефон - для юридических лиц; фамилию, имя, отчество (при наличии) - для физических лиц)

Место нахождения

(почтовый адрес заявителя, адрес электронной почты (у физических лиц адрес электронной почты - при наличии)

Работодатель, у которого проводится государственная экспертиза условий труда:

(наименование работодателя (организации, предприятия), ИНН, ОГРН)

Данные по объекту государственной экспертизы условий труда

(индивидуальные номера рабочих мест, наименование профессии (должности) занятых на них работников с указанием структурного подразделения (при наличии), в отношении условий труда которых должна проводиться государственная экспертиза условий труда)

Сведения о ранее проведенных государственных экспертизах условий труда (при наличии):

(дата и номер заключения экспертизы, цель проведения, номера рабочих мест, наименование профессий (должностей) занятых на них работников, в отношении которых проводится экспертиза, наименование органа, выдавшего заключение экспертизы (заполняется при наличии)

Прошу Вас провести государственную экспертизу условий труда в целях:

(указывается цель проведения государственной экспертизы условий труда: оценка качества проведения специальной оценки условий труда, оценка фактических условий труда работников, оценка правильности предоставления работникам гарантий и компенсаций за работу с вредными и (или) опасными условиями труда)

и по результатам выдать заключение.

Сведения об оплате государственной экспертизы условий труда

(зап