Приложение N 12. Информированное добровольное согласие на разглашение (предоставление) сведений, составляющих врачебную тайну

Приложение N 12
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги
"Направление детей, проживающих на территории
Саратовской области, на санаторно-курортное
лечение и оздоровление"

                    Информированное добровольное согласие

                  на разглашение (предоставление) сведений,

                         составляющих врачебную тайну

     Я, _________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

"___" _______________ года рождения, место рождения: ____________________

___________________________________________________, пол: ______________,

паспорт: серия _____________ N _______________, выдан ___________________

________________________________________________________________________,

дата выдачи: ________________________, код подразделения _______________,

зарегистрированный по месту жительства (пребывания) по адресу: __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в   соответствии  с  частью 3  статьи 13,   пунктом 5  части 5  статьи 19

Федерального закона  от 21 ноября 2011 года  N 323-ФЗ  "Об основах охраны

здоровья граждан в Российской Федерации" даю информированное добровольное

согласие ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование медицинской организации)

на  разглашение  (представление)  уполномоченному  органу  исполнительной

власти   области  в  сфере  здравоохранения    и  уполномоченному  органу

исполнительной  власти  области  в сфер е социальной  защиты  населения -

министерству  труда и  социальной  защиты области  сведений,  необходимых

постановки на учет моего ребенка ________________________________________

                                              (Ф.И.О. ребенка)

на получение путевки на санаторно-курортное лечение и оздоровление.

     Настоящим согласием я разрешаю  представить  сведения,  составляющие

врачебную тайну,  а  именно  сведения,  о  нуждаемости  моего   ребенка в

санаторно-курортном лечении и  оздоровлении  в  рамках  межведомственного

информационного взаимодействия в соответствии с Федеральным законом от 27

июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных  и

муниципальных услуг",  в любой предусмотренной законом форме, в том числе

путем выдачи документов и их копий на  бумажном  носителе  и  электронных

документов.

     Настоящим согласием я разрешаю представить сведения,

"____" ________________ года    _____________ ___________________________

                                  (подпись)        (Ф.И.О. заявителя)