Приложение N 1. Заявление на предоставление государственной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги
"Направление детей, проживающих на территории
Саратовской области, на санаторно-курортное
лечение и оздоровление"

                                 Заявление

                               Руководителю

                               __________________________________________

                                        Наименование учреждения

                               __________________________________________

                                                  Ф.И.О.

                               от _______________________________________

                                                  Ф.И.О.

                               зарегистрированного(ой) по адресу: _______

                               __________________________________________

                               проживающего(ой) по адресу: ______________

                               __________________________________________

                               документ, удостоверяющий личность

                               __________________________________________

                               выдан ____________________________________

                               __________________________________________

                               контактный тел. __________________________

                               электронная почта ________________________

                                  Заявление

     Прошу поставить на учет моего ребенка на  предоставление   путевки в

санаторно-курортную  организацию ________________________________________

___________________ _______ г.р. по нозологии __________________________.

     Для организации санаторно-курортного лечения  и  оздоровления  прошу

направить моего ребенка в (нужное отметить):

     Санаторно-курортную организацию области;

     Санаторно-курортную организацию Черноморского побережья.

     Согласен(сна)   на   обработку,   включая   сбор,    систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),  использование,

передачу, обезличивание, уничтожение моих  персональных  данных  в  целях

оформления документов для выделения путевки  моему ребенку ______________

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. ребенка)

в  санаторно-курортную  организацию.  Права,  в  целях обеспечения защиты

персональных данных, хранящихся в ______________________________________,

                                         (наименование учреждения)

ответственность за предоставление  заведомо недостоверных сведений о себе

и ребенке, мне разъяснены.

     Обо всех изменениях  наших  персональных  данных,  номера  телефона,

обязуюсь  сообщить  в  течение  15  календарных  дней   в   вышеуказанное

учреждение.

     Я проинформирован(а) о том, что в целях организации пребывания моего

ребенка в возрасте до 6 лет (включительно), необходимо  организовать  его

сопровождение в  период  пребывания  в  санаторно-курортной  организации.

Путевка на сопровождающее  лицо  приобретается  самостоятельно,  за  счет

собственных средств.

     Дата                    ______________ _____________________________

                               (подпись)             (расшифровка)