Приложение N 5. Заявка учреждения социального обслуживания семьи и детей (учреждения интернатного типа) на оздоровление детей, находящихся на полном государственном обеспечении

Приложение N 5
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги
"Направление детей, проживающих на территории
Саратовской области, на санаторно-курортное
лечение и оздоровление"

                            Руководителю

                            _____________________________________________

                            Наименование учреждения

                            _____________________________________________

                                 Заявка

     учреждения социального обслуживания семьи и детей (учреждения

        интернатного типа) на оздоровление детей, находящихся

                 на полном государственном обеспечении

N п/п	Ф.И.О. ребенка, нуждающегося в оздоровлении	Дата рождения ребенка	Адрес проживания	Диагноз	Документ, удостоверяющий личность (N свидетельства о рождении, паспорт)	Примечание

Руководитель учреждения

социального обслуживания семьи и детей

(учреждения интернатного типа)         ______________/___________________

                                         (подпись)       (расшифровка)