Приложение 8. Заявление о предоставлении лицензии от индивидуального предпринимателя

Приложение 8
к Административному регламенту...

                       В Комитет экономического развития и инвестиционной

                       деятельности Ленинградской области

                       __________________________________________________

                       191124, Санкт-Петербург, ул. Лафонская, д. 6А

                           Заявление N _______

     о предоставлении лицензии от индивидуального предпринимателя

 Вид деятельности: заготовка, хранение, переработка и

           реализация лома черных металлов, цветных металлов

     Вид работ:

/--\

|  | заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов

|--|

|  | заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных металлов

|--|

|  | заготовка, хранение и реализация лома цветных металлов

\--/

Фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес(а) мест(а) осуществления лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     /--------------------------------------\

ОГРН |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

     \--------------------------------------/

     /----------------------------------\

ИНН  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | |

     \----------------------------------/

     Данные  документа,  подтверждающего  факт   внесения     сведений об

индивидуальном   предпринимателе   в   единый      государственный реестр

индивидуальных предпринимателей

_________________________________________________________________________

     (реквизиты свидетельства о внесении сведений об ИП в ЕГРИП)

_________________________________________________________________________

     (адрес  места нахождения органа, осуществившего государственную

                            регистрацию)

Телефон индивидуального предпринимателя _________________________________

адрес эл. почты: ________________________________________________________

Данные   документа  о  постановке    индивидуального   предпринимателя на

учет в налоговом органе

_________________________________________________________________________

     (реквизиты свидетельства о постановке на учет в налоговом органе)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Индивидуальный предприниматель __________________________________________

                                         (подпись, Ф.И.О.)

М.П.

Представитель или доверенное лицо заявителя:

_________________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

Доверенность (реквизиты): _______________________________________________

Дата подачи заявления: "___" _______ 20__ года  _________________________

                                                  (подпись заявителя)

Документы приняты: ______________________________________________________

                       (подпись специалиста, принявшего документы)

Дата регистрации заявления: "___" _______ 20__ года

Результат рассмотрения заявления прошу направить в виде:

Уведомление		на электронную почту (электронный документ)
		в личный кабинет ПГУ ЛО/ ЕПГУ (электронный документ)
Уведомление с приложением выписки из реестра		на электронную почту (электронный документ)
		в личный кабинет ПГУ ЛО/ ЕПГУ (электронный документ)