Приложение 9. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий от индивидуального предпринимателя

Приложение 9
к Административному регламенту...

                       В Комитет экономического развития и инвестиционной

                       деятельности Ленинградской области

                       __________________________________________________

                       191124, Санкт-Петербург, ул. Лафонская, д. 6А

                         Заявление N ____________

   о  внесении  изменений в реестр лицензий ________ от индивидуального

                           предпринимателя

Прошу внести изменения в реестр лицензий в отношении лицензии

_________________________________________________________________________

     (регистрационный номер лицензии и дата предоставления лицензии) на

         заготовку, хранение, переработку и реализацию лома

               черных металлов, цветных металлов)

     Вид работ:

/--\

|  | заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов

|--|

|  | заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных металлов

|--|

|  | заготовка, хранение и реализация лома цветных металлов

\--/

Лицензиат: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), данные документа,

       удостоверяющего личность - для индивидуального предпринимателя)

Адрес места жительства: _________________________________________________

        /--------------------------------------------\

ОГРНИП  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

        \--------------------------------------------/

     /----------------------------------\

ИНН  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | |

     \----------------------------------/

Телефон индивидуального предпринимателя ________адрес эл. почты: ________

в связи с (выбрать нужное):

     1) изменением места жительства, имени,  фамилии  и  (в  случае  если

имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов  документа,

удостоверяющего его личность:

     Новые сведения о лицензиате (правопреемнике) _______________________

_________________________________________________________________________

   Данные  документа,  подтверждающего  факт  внесения  соответствующих

               изменений в единый государственный реестр

                    индивидуальных предпринимателей

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2) намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности

по адресу места его осуществления, не предусмотренному лицензией

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (адрес места осуществления  деятельности,  реквизиты   уведомления о

          постановке на учет в налоговом органе по месту

          осуществления лицензируемого вида деятельности, КПП)

Сведения,    подтверждающие    соответствие     лицензиата   лицензионным

требованиям по указанному адресу:

наличие   на   праве  собственности или ином законном основании земельных

участков, зданий, строений, сооружений, помещений

_________________________________________________________________________

         (наименование и реквизиты подтверждающих документов)

_________________________________________________________________________

   наличие технических средств, оборудования и технической документации

_________________________________________________________________________

     (наименование, зав. N, основание пользования и реквизиты

подтверждающих документов, сведения о проведении поверок и испытаний)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

наличие    условий   для выполнения требований Правил обращения с ломом и

отходами черных и цветных металлов и их отчуждения:

     - документы, подтверждающие квалификацию работников,  заключивших  с

лицензиатом  трудовые  договоры  в  соответствии  с  требованиями  Правил

обращения с ломом черных (цветных) металлов

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     -  документы,  подтверждающие  назначение   ответственных   лиц   за

проведение радиационного контроля  лома  и  отходов  и  контроля   лома и

отходов  на  взрывобезопасность  в  соответствии  с  требованиями  Правил

обращения с ломом черных (цветных) металлов

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3) прекращения деятельности по одному адресу или нескольким  адресам

мест ее осуществления, дата, с которой деятельность фактически прекращена

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4) изменение перечня выполняемых работ  (добавление,   прекращение -

указать нужное)

_________________________________________________________________________

                                (вид работ)

Сведения,     подтверждающие     соответствие   лицензиата   лицензионным

требованиям при выполнении нового вида работ:

по  заготовке,  хранению,  переработке  и  реализации  лома   черных

металлов:

     - наличие  пресса  для  пакетирования  лома  черных   металлов, либо

пресс-ножниц, либо установки  для  дробления  и  сортировки  легковесного

лома, либо оборудования для сортировки или измельчения стружки

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (зав.  N, основание пользования и реквизиты подтверждающих документов)

по    заготовке,    хранению,   переработке  и  реализации  лома  цветных

металлов:

     - оборудования для идентификации и сортировки лома и отходов цветных

металлов, пресса для пакетирования  или  брикетирования  лома  и  отходов

цветных металлов, либо пресс-ножниц, либо установки  для  дробления  лома

и(или) отходов цветных металлов, либо установки для разделки кабеля

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (зав. N, основание пользования и реквизиты подтверждающих документов)

Индивидуальный предприниматель __________________________________________

                                         (подпись, Ф.И.О.)

М.П.

Представитель или доверенное лицо заявителя:

_________________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

Доверенность (реквизиты): _______________________________________________

Дата подачи заявления: "___" _______ 20__ года  _________________________

                                                  (подпись заявителя)

Документы приняты: ______________________________________________________

                       (подпись специалиста, принявшего документы)

Дата регистрации заявления: "___" _______ 20__ года

Результат рассмотрения заявления прошу направить в виде:

Уведомление		на электронную почту (электронный документ)
		в личный кабинет ПГУ ЛО/ ЕПГУ (электронный документ)
Уведомление с приложением выписки из реестра		на электронную почту (электронный документ)
		в личный кабинет ПГУ ЛО/ ЕПГУ (электронный документ)