Приложение 9. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий от индивидуального предпринимателя

Приложение 9
к Административному регламенту...

                       В Комитет экономического развития и инвестиционной

                       деятельности Ленинградской области

                       __________________________________________________

                       191124, Санкт-Петербург, ул. Лафонская, д. 6А

                         Заявление N ____________

   о  внесении  изменений в реестр лицензий ________ от индивидуального

                           предпринимателя

Прошу внести изменения в реестр лицензий в отношении лицензии

_________________________________________________________________________

     (регистрационный номер лицензии и дата предоставления лицензии) на

         заготовку, хранение, переработку и реализацию лома

               черных металлов, цветных металлов)

     Вид работ:

/--\

|  | заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов

|--|

|  | заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных металлов

|--|

|  | заготовка, хранение и реализация лома цветных металлов

\--/

Лицензиат: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), данные документа,

       удостоверяющего личность - для индивидуального предпринимателя)

Адрес места жительства: _________________________________________________

        /--------------------------------------------\

ОГРНИП  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

        \--------------------------------------------/

     /----------------------------------\

ИНН  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | |

     \----------------------------------/

Телефон индивидуального предпринимателя ________адрес эл. почты: ________

в связи с (выбрать нужное):

     1) изменением места жительства, имени,  фамилии  и  (в  случае  если

имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов  документа,

удостоверяющего его личность:

     Новые сведения о лицензиате (правопреемнике) _______________________

_________________________________________________________________________

   Данные  документа,  подтверждающего  факт  внесения  соответствующих

               изменений в единый государственный реестр

                    индивидуальных предпринимателей

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2) намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности

по адресу места его осуществления, не предусмотренному лицензией

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (адрес места осуществления  деятельности,  реквизиты   уведомления о

          постановке на учет в налоговом органе по месту

          осуществления лицензируемого вида деятельности, КПП)

Сведения,    подтверждающие    соответствие     лицензиата   лицензионным

требованиям по указанному адресу:

наличие   на   праве  собственности или ином законном основании земельных

участков, зданий, строений, сооружений, помещений

_________________________________________________________________________

         (наименование и реквизиты подтверждающих документов)

_________________________________________________________________________

   наличие технических средств, оборудования и технической документации

_________________________________________________________________________

     (наименование, зав. N, основание пользования и реквизиты

подтверждающих документов, сведения о проведении поверок и испытаний)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

наличие    условий   для выполнения требований Правил обращения с ломом и

отходами черных и цветных металлов и их отчуждения:

     - документы, подтверждающие квалификацию работников,  заключивших  с

лицензиатом  трудовые  договоры  в  соответствии  с  требованиями  Правил

обращения с ломом черных (цветных) металлов

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     -  документы,  подтверждающие  назначение   ответственных   лиц   за

проведение радиационного контроля  лома  и  отходов  и  контроля   лома и

отходов  на  взрывобезопасность  в  соответствии  с  требованиями  Правил

обращения с ломом черных (цветных) металлов

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3) прекращения деятельности по одному адресу или нескольким  адресам

мест ее осуществления, дата, с которой деятельность фактически прекращена

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4) изменение перечня выполняемых работ  (добавление,   прекращение -

указать нужное)

_________________________________________________________________________