Приложение 10. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий от юридического лица

Приложение 10
к Административному регламенту...

                       В Комитет экономического развития и инвестиционной

                       деятельности Ленинградской области

                       __________________________________________________

                       191124, Санкт-Петербург, ул. Лафонская, д. 6А

                                Заявление N __________

о внесении изменений в реестр лицензий _____________ от юридического лица

Прошу внести изменения в реестр лицензий в отношении лицензии

_________________________________________________________________________

    (регистрационный номер лицензии и дата предоставления лицензии) на

    заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов,

                           цветных металлов)

     Вид работ:

/--\

|  | заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов

|--|

|  | заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных металлов

|--|

|  | заготовка, хранение и реализация лома цветных металлов

\--/

Лицензиат: ______________________________________________________________

          Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование

             юридического лица и организационно-правовая форма

_________________________________________________________________________

Руководитель юридического лица: _________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

Адрес места нахождения: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     /--------------------------------------\

ОГРН |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

     \--------------------------------------/

        /-----------------------------\ /------------------------\

ИНН/КПП |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |/|  |  |  |  | |  |  |  | |

        \--------------------------/--/ \------------------------/

Телефон юридического лица: _______________ адрес эл. почты: _____________

Основание переоформления лицензии (выбрать нужное):

1) реорганизация юридического лица в форме преобразования

Новые сведения о лицензиате (правопреемнике) ____________________________

_________________________________________________________________________

     Данные  документа,  подтверждающего  факт  внесения  соответствующих

изменений в единый государственный реестр юридических лиц

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2) реорганизация юридических лиц в форме слияния

     Данные документов, подтверждающих  наличие  действующих   лицензий у

каждого участвующего в слиянии  юридического  лица  на  дату  регистрации

правопреемника реорганизованных юридических лиц

_________________________________________________________________________

     (рег. N, дата выдачи, срок действия, орган, выдавший лицензию)

_________________________________________________________________________

3)  изменение  наименования  юридического  лица

     Новые сведения о лицензиате ________________________________________

     Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений  в  единый

государственный реестр юридических лиц

_________________________________________________________________________

4) изменение места нахождения юридического лица

_________________________________________________________________________

     (адрес нового места нахождения)

     Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений  в  единый

государственный реестр юридических лиц

_________________________________________________________________________

5) намерение лицензиата осуществлять лицензируемый вид  деятельности

по адресу места его осуществления, не предусмотренному лицензией

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (адрес места осуществления  деятельности,  реквизиты   уведомления о

постановке  на  учет  в   налоговом   органе   по   месту   осуществления

лицензируемого вида деятельности, КПП)

     Сведения,  подтверждающие   соответствие   лицензиата   лицензионным

требованиям по указанному адресу: - наличие на  праве  собственности  или

ином законном основании земельных участков, зданий, строений, сооружений,

помещений

_________________________________________________________________________

     (наименование и реквизиты подтверждающих документов)

_________________________________________________________________________

     -  наличие   технических   средств,   оборудования   и   технической

документации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование,   зав.   N,   основание   пользования     и реквизиты

   подтверждающих документов, сведения о проведении поверок и испытаний)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     - наличие условий для выполнения требований Правил обращения с ломом

и отходами черных металлов (цветных металлов) и их отчуждения:

     - документы, подтверждающие квалификацию работников,  заключивших  с

лицензиатом  трудовые  договоры  в  соответствии  с  требованиями  Правил

обращения с ломом черных (цветных) металлов

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     -  документы,  подтверждающие  назначение   ответственных   лиц   за

проведение радиационного контроля  лома  и  отходов  и  контроля   лома и

отходов  на  взрывобезопасность  в  соответствии  с  требованиями  Правил

обращения с ломом черных (цветных) металлов

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6) прекращения деятельности по одному адресу или нескольким  адресам

мест ее осуществления, дата, с которой деятельность фактически прекращена

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7) изменение перечня выполняемых работ  (добавление,   прекращение -

указать нужное)

_________________________________________________________________________

                             (вид работ)

     Сведения,  подтверждающие   соответствие   лицензиата   лицензионным

требованиям при выполнении нового вида работ:

     по  заготовке,  хранению,  переработке  и  реализации  лома   черных

металлов:

     - наличие пресса для пакетирования или  брикетирования  лома  черных

металлов, либо пресс-ножниц, либо установки для  дробления  и  сортировки

легковесного лома,  либо  оборудования  для  сортировки  или  измельчения

стружки

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (зав.  N,  основание пользования и реквизиты подтверждающих документов)

     по  заготовке,  хранению,  переработке  и  реализации  лома  цветных

металлов:

     - оборудования для идентификации и сортировки лома и отходов цветных

металлов, пресса для пакетирования  или  брикетирования  лома  и  отходов

цветных металлов, либо пресс-ножниц, либо установки  для  дробления  лома

и(или) отходов цветных металлов, либо установки для разделки кабеля

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (зав. N, основание пользования и реквизиты подтверждающих документов)

Руководитель юридического лица __________________________________________

                                          (подпись, Ф.И.О.)

М.П.

Представитель или доверенное лицо заявителя:

_________________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

Доверенность (реквизиты): _______________________________________________

Дата подачи заявления: "___" _______ 20__ года  _________________________

                                                  (подпись заявителя)

Документы приняты: ______________________________________________________

                       (подпись специалиста, принявшего документы)

Дата регистрации заявления: "___" _______ 20__ года

Результат рассмотрения заявления прошу направить в виде:

Уведомление		на электронную почту (электронный документ)
		в личный кабинет ПГУ ЛО/ ЕПГУ (электронный документ)
Уведомление с приложением выписки из реестра		на электронную почту (электронный документ)
		в личный кабинет ПГУ ЛО/ ЕПГУ (электронный документ)