Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению министерства
социального развития и труда
Астраханской области
от 31.08.2022 N 50

Приложение N 1
к административному регламенту

 (Для организаций заполняется на бланке организации-заявителя)

                                               Руководителю

                                               органа государственной

                                               экспертизы условий труда

                                               __________________________

                                                (должность, фамилия, имя,

                                                 отчество (при наличии)

                                                   руководителя органа

                                               государственной экспертизы

                                                      условий труда)

                                Заявление

          на проведение государственной экспертизы условий труда

 Заявитель

 ________________________________________________________________________

          (указывается полное наименование работодателя (организации,

 предприятия, учреждения), органа исполнительной власти, государственного

  внебюджетного фонда, иных предусмотренных законодательством Российской

     Федерации организаций, ИНН, ОГРН, телефон - для юридических лиц;

        фамилию, имя, отчество (при наличии) - для физических лиц)

 Место нахождения

 ________________________________________________________________________

       (почтовый адрес заявителя, адрес электронной почты (у физических

                лиц адрес электронной почты - при наличии)

 Работодатель, у которого проводится государственная  экспертиза  условий

 труда:

 ________________________________________________________________________

      (наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения),

                                ИНН, ОГРН)

 Данные по объекту государственной экспертизы

 ________________________________________________________________________

          (индивидуальные номера рабочих мест, наименование профессии

      (должности) занятых на них работников с указанием структурного

  подразделения (при наличии), в отношении условий труда которых должна

          проводиться государственная экспертиза условий труда)

 Сведения о ранее проведенных государственных экспертизах  условий  труда

 (при наличии):

 ________________________________________________________________________

         (дата и номер заключения экспертизы, цель проведения, номера

     рабочих мест, наименование профессий (должностей) занятых на них

   работников, в отношении которых проводится экспертиза, наименование

    органа, выдавшего заключение экспертизы (заполняется при наличии)

 Прошу Вас провести государственную экспертизу условий труда в целях:

 ________________________________________________________________________

        (указывается цель проведения государственной экспертизы условий

                                  труда:

      оценка качества проведения специальной оценки условий труда, оценка

 фактических условий труда работников, оценка правильности предоставления

 работникам гарантий и компенсаций за работу с вредными и (или) опасными

                             условиями труда)

 и по результатам выдать заключение.

 Сведения об оплате государственной экспертизы условий труда

 ________________________________________________________________________

      (заполняется в случае, если объектом проведения экспертизы является

  оценка качества проведения специальной оценки условий труда; в случае

     заполнения указываются наименование, реквизиты и дата платежного

  документа, подтверждающего оплату; номер счета заявителя, наименование

    кредитной организации, БИК, ИНН кредитной организации, в которой у

  заявителя открыт счет; делается запись о том, что оплата произведена в

    соответствии с действующим утвержденным нормативным правовым актом

  органа исполнительной власти по труду об установлении размера платы за

     проведение экспертизы качества специальной оценки условий труда)

 Перечень представленных на экспертизу документов:

 ________________________________________________________________________

      (приводится перечень документов, представленных на государственную

                        экспертизу условий труда)

 Заявитель

 ___________________________     ___________     ________________________

  (наименование должности,        (подпись)      (фамилия, имя, отчество

  в случае если заявителем                            (при наличии)

 является юридическое лицо)

 М.П. (для юридических лиц (при наличии)

 "__" ______________ ____ г.