Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении единовременной материальной помощи за наем жилого помещения

Приложение N 1
к Порядку предоставления дополнительной
меры социальной поддержки в виде
единовременной материальной помощи на
оплату за наём жилого помещения гражданам,
относящимся к категории лиц из числа детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей

                                Форма

                                 Руководителю МКУ "Территориальное

                                 управление по взаимодействию

                                 администрации города с населением"

                                 ___________________________________

                                 ___________________________________

                                (Фамилия, имя, отчество) проживающего

                                (ей) по адресу:

                                 ___________________________________

                                 телефон: __________________________

Заявление
о предоставлении единовременной материальной помощи за наем жилого помещения

 Прошу предоставить единовременную материальную помощь за наем жилого

помещения.

 Единовременную материальную помощь прошу перечислить по следующим

реквизитам:

_____________________________________________________________________

          (наименование банка, N расчетного счета)

 Обязуюсь в 5-дневный срок со дня наступления обстоятельств,

влекущих прекращение выплаты единовременной материальной помощи, либо

изменения фамилии, имени, отчества, паспортных данных, номера счета

уведомить

_____________________________________________________________________

             (наименование уполномоченного органа)

о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты.

Приложение:

1) __________________________________________________________________;

2) __________________________________________________________________;

3) __________________________________________________________________;

4) __________________________________________________________________;

5) __________________________________________________________________.

"___" ________________ 20 ___ года

                                         ______________

                                            (подпись)