Приложение N 1. Заявление о принятии в учреждение

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Зачисление в образовательное учреждение"

                          Директору _____________________________________

                                         (наименование учреждения)

                          _______________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество

                                    (при наличии) директора)

                          Родителя (законного представителя) ____________

                          _______________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                          Адрес   фактического проживания   и (или) адрес

                          регистрации родителя (законного представителя):

                          ______________________________________________

                          Телефон: _____________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять моего ребенка (сына, дочь) ________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                                (при наличии)

_________________________________________________________________________

    (дата и место рождения ребенка, адрес места жительства ребенка)

на отделение __________ в учреждение.

Окончил (а) ______ классов школы_________________________________________

                                (наименование и место расположения школы)

     С лицензией на    осуществление     образовательной    деятельности,

свидетельством о государственной аккредитации, уставом __________________

_________________________________ ознакомлен (а).

   (наименование учреждения)

     Уведомление  о приеме   документов   (отказе в приеме документов), о

результате рассмотрения заявления прошу направить в мой  адрес  следующим

способом:

     - в электронном виде на электронный адрес___________________________

     - почтовым отправлением на почтовый адрес __________________________

     - в электронном  виде в     личный    кабинет    портала   Навигатор

дополнительного образования Тюменской области

_________________________________________________________________________

                           (нужное подчеркнуть)

________________ (подпись) "_____" ___________ 20___ года

Приложение:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Документы принял:_______ (ФИО) _______(подпись) "___" _____ 20__ года