Приложение 1. Форма запроса (бланк)

Приложение 1
к административному регламенту

Форма запроса (бланк)

В администрацию города Тулы

___________________________________________________________________

(Ф.И.О. физического лица/полное наименование юридического лица,

подающего запрос)

___________________________________________________________________

(адрес проживания (пребывания) физического лица/место нахождения

юридического лица)

___________________________________________________________________

(Ф.И.О. представителя юридического лица или физического лица или

представителя по доверенности)

___________________________________________________________________

(контактный телефон, адрес электронной почты)

запрос

Прошу Вас разрешить использование донного грунта, извлеченного при проведении дноуглубительных и других работ, связанных с изменением дна и берегов водных объектов, расположенных по адресу (описание объекта, его месторасположение, точки координат): _______________________________________________________________.

Использование донного грунта необходимо в связи с ___________________________________________________________________

Основанием для проведения дноуглубительных и других работ, связанных с изменением дна и берегов водного объекта является: ______________________.

Твердые полезные ископаемые, не относящиеся к общераспространенным полезным ископаемым, отсутствуют.

Объем донного грунта, подлежащего изъятию ____________________________________

Дата начала работ: ________________

Дата окончания работ: _____________

Приложения: (перечень документов в соответствии с административным регламентом)

___________________________________

(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)

(печать организации - для

юридических лиц) _________________________________

(дата)