Приложение N 1. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
"Запись на обучение по дополнительной
общеобразовательной программе"

                                                                    ФОРМА

                             ____________________________________________

                                     (наименование Организации)

                             ___________________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество родителя

                                 (законного представителя) ребенка)

                             ___________________________________________,

                                 (почтовый адрес (при необходимости)

                             ___________________________________________,

                                         (контактный телефон)

                             ___________________________________________,

                                      (адрес электронной почты)

                             ___________________________________________,

                               (реквизиты документа, удостоверяющего

                                              личность)

                             ____________________________________________

                                (реквизиты документа, подтверждающего

                                 полномочия представителя заявителя)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  муниципальную  услугу  "Запись  на  обучение по

дополнительной общеобразовательной программе" в целях обучения __________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка) - обязательное поле

на ______________________________________________________________________

               (специальность, отделение) - обязательное поле

     С  уставом  организации,  лицензией на право ведения образовательной

деятельности,     свидетельством    о    государственной    аккредитации,

дополнительными   образовательными  программами,  программами  спортивной

подготовки,  правилами  поведения,  правилами  отчисления, режимом работы

организации ознакомлен (а).

     Я, _______________________________________________________________,

даю    бессрочное  согласие  (до  его  отзыва мною)  на   использование и

обработку  моих  персональных  данных,  а также персональных данных моего

ребенка    при    осуществлении    административных   процедур  в  рамках

предоставления    муниципальной    услуги    "Запись    на   обучение  по

дополнительной  общеобразовательной программе". Отзыв настоящего согласия

в  случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных   данных",  осуществляется  на  основании  моего  заявления,

поданного в организацию.

     К заявлению прилагаю:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

__________________________ ___________________ __________________________

        заявитель                Подпись          Расшифровка подписи

(представитель заявителя)

Дата "___"__________ 20___г.