Приложение N 5. Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах

Приложение N 5
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Крым
от 11 января 2021 года N 5

                                        В Министерство здравоохранения

                                        Республики Крым

                            Заявление

           об исправлении допущенных опечаток и ошибок

             в выданных в результате предоставления

              государственной услуги документах <*>

Наименование  юридического  лица  (фамилия,  имя,   отчество (при

наличии)  индивидуального  предпринимателя,   физического   лица)

_________________________________________________________________

Адрес места нахождения юридического лица (адрес места  жительства

индивидуального предпринимателя, физического лица)_______________

_________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________

ОГРН/ОГРНИП______________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________

Прошу исправить в лицензии N ______ от _______ на  осуществление

фармацевтической  деятельности,  выданной  Министерством

 здравоохранения Республики Крым, следующие опечатки и (или)

ошибки:__________________________________________________________

________________________________________________________________.

_____________________________          _________________________

      Фамилия, имя, отчество             (подпись/усиленная

    (при наличии) руководителя            квалифицированная

        юридического лица /             электронная подпись)

          индивидуального

        предпринимателя или

          уполномоченного

           представителя

"__" ________ 20__ г.

------------------------------

<*> К заявлению прилагаются документы, опечатки и (или) ошибки

в которых подлежат исправлению .

------------------------------