Приложение N 6. Заявление (рапорт) на получение государственного жилищного сертификата

Приложение N 6
к Административному регламенту

                         ________________________________________________

                          (руководителю органа местного самоуправления,

                         подразделения, главе администрации г. Байконура)

                         от гражданина (ки) ____________________________,

                                                     (ф.и.о.)

                         проживающего(ей) по адресу _____________________

                         _______________________________________________,

                            (адрес регистрации по месту жительства и

                                    фактического проживания)

                         телефон ________________________________________

                           Заявление (рапорт)

     Прошу выдать мне, _________________________________________________,

                                         (ф.и.о.)

паспорт ________________ выданный _______________________________________

"___" __________ _____ г., страховой номер индивидуального лицевого счета

в системе индивидуального (персонифицированного) учета _________________,

государственный жилищный сертификат в рамках мероприятия ________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование мероприятия)

ведомственной   целевой  программы  "Оказание  государственной  поддержки

гражданам в  обеспечении  жильем  и  оплате  жилищно-коммунальных  услуг"

государственной программы Российской Федерации "Обеспечение  доступным  и

комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской  Федерации"

для приобретения жилого помещения _______________________________________

________________________________________________________________________.

    (указывается "на территории" и наименование субъекта Российской

  Федерации, за исключением граждан, подлежащих переселению из закрытых

  административно-территориальных образований, для которых указывается

 "за границами закрытого административно-территориального образования",

  и граждан, подлежащих переселению с территории комплекса "Байконур",

      для которых указывается "на территории Российской Федерации")

     Состав семьи:

супруга (супруг) _______________________________________________________,

                                 (ф.и.о., дата рождения)

паспорт ________________ выданный _______________________________________

"___" __________ _____ г., страховой номер индивидуального лицевого счета

в системе индивидуального (персонифицированного) учета _________________,

проживает по адресу _____________________________________________________

________________________________________________________________________;

   (адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания)

дети:

________________________________________________________________________,

             (степень родства, ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ___________ выданный _________________

_________________________________________________________________________

"___" __________ _____ г., страховой номер индивидуального лицевого счета

в системе индивидуального (персонифицированного) учета _________________,

проживает по адресу _____________________________________________________

________________________________________________________________________;

    (адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания)

родители:

________________________________________________________________________,

               (степень родства, ф.и.о., дата рождения)

паспорт ________________ выданный _______________________________________

"___" __________ _____ г., страховой номер индивидуального лицевого счета

в системе индивидуального (персонифицированного) учета _________________,

проживает по адресу _____________________________________________________

________________________________________________________________________.

   (адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания)

     Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

________________________________________________________________________,

               (степень родства, ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ___________ выданный _________________

_________________________________________________________________________

"___" __________ _____ г., страховой номер индивидуального лицевого счета

в системе индивидуального (персонифицированного) учета _________________.

     Состою   на   учете  в  качестве  нуждающегося  в  жилых  помещениях

(нуждающегося в улучшении жилищных условий, имеющего право  на  получение

социальной выплаты для приобретения жилого помещения) с "___" ___________

_____ г. в _____________________________________________________________.

                         (место постановки на учет)

     В  настоящее  время  я  и  члены  моей  семьи  жилых  помещений  для

постоянного проживания на территории Российской Федерации _______________

________________________________________________________________________.

              (указывается "не имеем" или "имеем")

     Сведения о наличии жилых помещений, занимаемых мною и (или)  членами

моей семьи по договорам социального найма и  (или)  принадлежащих   мне и

(или) членам моей семьи на праве собственности:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. метров	Основание пользования (договор социального найма или на основании права собственности), дата и реквизиты договора, реквизиты свидетельства о праве собственности (номер и дата государственной регистрации права собственности согласно записи в Едином государственном реестре недвижимости)

     Средства федерального бюджета, бюджета субъекта Российской Федерации

или местного бюджета на приобретение или  строительство  жилых  помещений

мною и членами моей семьи

________________________________________________________________________.

   (указывается "не получались" или "получались", в случае получения

       денежных средств указываются орган, осуществивший выплату,

                        дата и сумма выплаты)

     Действия и гражданско-правовые сделки с жилыми помещениями,  которые

привели  к  уменьшению  размера  занимаемых  жилых  помещений    или к их

отчуждению, мной и (или) членами моей семьи

________________________________________________________________________.

           (указывается "не совершались" или "совершались")

     Сведения  о  действиях  и  гражданско-правовых  сделках     с жилыми

помещениями,  которые  привели  к  уменьшению  размера   занимаемых жилых

помещений или к их отчуждению (за исключен