Приложение N 1. Заявление (рапорт) об участии в ведомственной целевой программе и о своем согласии и согласии всех членов своей семьи на обработку персональных данных

Приложение N 1
к Административному регламенту

                            _____________________________________________

                             (руководителю органа исполнительной власти

                                субъекта Российской Федерации, органа

                            местного самоуправления, подразделения, главе

                                администрации г. Байконура, в котором

                                гражданин состоит на учете в качестве

                             нуждающегося в жилых помещениях (в качестве

                               имеющего право на получение социальной

                              выплаты для приобретения жилого помещения)

                            от гражданина (гражданки) ___________________

                            ____________________________________________,

                               (фамилия, имя и отчество (при наличии)

                            проживающего (проживающей) по адресу ________

                            _____________________________________________

                                         (почтовый адрес)

                         Заявление (рапорт)

     Прошу включить меня, _______________________________________________

________________________________________________________________________,

        (фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)

________________________________________________________________________,

(наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской

     Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ)

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе  индивидуального

(персонифицированного)  учета  __________________,  в  состав  участников

ведомственной целевой   программы   "Оказание  государственной  поддержки

гражданам в обеспечении жильем и  оплате  жилищно - коммунальных   услуг"

государственной программы Российской Федерации "Обеспечение  доступным  и

комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации".

     В    соответствии  с  подпунктом  ___  пункта  5  Правил  выпуска  и

реализации  государственных  жилищных  сертификатов  в  рамках реализации

ведомственной   целевой  программы  "Оказание  государственной  поддержки

гражданам  в  обеспечении  жильем  и  оплате  жилищно-коммунальных услуг"

государственной  программы  Российской Федерации "Обеспечение доступным и

комфортным    жильем    и    коммунальными  услугами  граждан  Российской

Федерации",    утвержденных    постановлением   Правительства  Российской

Федерации  от 21 марта  2006  г.  N 153  "Об утверждении Правил выпуска и

реализации  государственных  жилищных  сертификатов  в  рамках реализации

ведомственной   целевой  программы  "Оказание  государственной  поддержки

гражданам  в  обеспечении  жильем  и  оплате  жилищно-коммунальных услуг"

государственной  программы  Российской Федерации "Обеспечение доступным и

комфортным    жильем    и    коммунальными  услугами  граждан  Российской

Федерации",  имею  право на получение социальной выплаты для приобретения

жилого помещения, удостоверяемой государственным жилищным сертификатом.

     Избранное   место   жительства   (указывается   только   гражданами,

указанными в подпунктах "а", "б", "з" и "и" пункта  5  указанных  Правил)

________________________________________________________________________.

            (наименование субъекта Российской Федерации)

     Состою на учете в качестве нуждающегося в жилых помещениях (имеющего

право на получение социальной выплаты для приобретения жилого  помещения)

с "___" ____________ _____ г.

     Состав семьи:

супруга (супруг)________________________________________________________,

                 (фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)

________________________________________________________________________,

(наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской

    Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ)

страховой номер индивидуального лицевого счета в  системе индивидуального

(персонифицированного) учета __________;

дети:

сын (дочь) _____________________________________________________________,

              (фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)

________________________________________________________________________,

(наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской

     Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ)

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе  индивидуального

(персонифицированного) учета __________;

родители:

отец (мать) ____________________________________________________________,

              (фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)

________________________________________________________________________,

(наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской

     Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ)

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе  индивидуального

(персонифицированного) учета __________.

     Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

________________________________________________________________________,

(степень родства, фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)

________________________________________________________________________,

(наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской

     Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ)

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе  индивидуального

(персонифицированного) учета __________.

     О  порядке  и условиях получения социальной выплаты для приобретения

жилого  помещения,  удостоверяемой государственным жилищным сертификатом,

в    рамках    реализации    ведомственной  целевой  программы  "Оказание

государственной   поддержки  гражданам  в  обеспечении  жильем  и  оплате

жилищно-коммунальных    услуг"    государственной   программы  Российской

Федерации  "Обеспечение  доступным  и  комфортным  жильем и коммунальными

услугами граждан Российской Федерации" проинформирован.

     К заявлению мною прилагаются следующие документы:

________________________________________________________________________;

   (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

   (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

   (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)

________________________________________________________________________.

   (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)

______________________________________  ________________  _______________

(фамилия, имя и отчество (при наличии)     (подпись)          (дата)

            заявителя)

     Я  и  члены  моей  семьи  даем  согласие в соответствии со статьей 9

Федерального  закона  "О  персональных  данных"  на автоматизированную, а

также    без    использования    средств   автоматизации  обработку  моих

персональных  данных  и  персональных  данных  членов  моей семьи в целях

участия    в   ведомственной  целевой программе "Оказание государственной

поддержки  гражданам  в  обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных

услуг"    государственной  программы  Российской  Федерации  "Обеспечение

доступным    и    комфортным  жильем  и  коммунальными  услугами  граждан

Российской  Федерации",  а именно на совершение действий, предусмотренных

пунктом  3  статьи  3  Федерального  закона  "О  персональных данных", со

сведениями, представленными мной в ______________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

      органа местного самоуправления, подразделения, администрации

                        г. Байконура)

для    участия    в  указанной   ведомственной   целевой   программе    и

предоставления    мне    и  членам  моей  семьи  социальной  выплаты  для

приобретения  жилого  помещения,  удостоверяемой государственным жилищным

сертификатом.

     Настоящее    согласие    дается    до    истечения  сроков  хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

______________________________________  ________________  _______________

(фамилия, имя и отчество (при наличии)     (подпись)          (дата)

            заявителя)

______________________________________  ________________  _______________

(фамилия, имя и отчество (при наличии)     (подпись)          (дата)

    совершеннолетнего члена семьи

             заявителя)

______________________________________  ________________  _______________

(фамилия, имя и отчество (при наличии)     (подпись)          (дата)

    совершеннолетнего члена семьи

             заявителя)