Приложение N 1. Заявление о включении в список граждан, изъявивших желание получить субсидию

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                  _______________________________________

                                       (главе местной администрации)

                                  от гражданина(ки) _____________________

                                  ______________________________________,

                                                (ф.и.о.)

                                  проживающего(ей) по адресу: ___________

                                  _______________________________________

                                            (почтовый адрес)

                           Заявление

Прошу включить меня, ___________________________________________________,

                                        (ф.и.о.)

паспорт __________________, выданный ____________________________________

__________________ "_____" ________ ____ г., в список граждан, изъявивших

желание получить субсидию.

Состав семьи:

супруга (супруг) _______________________________________________________,

                               (ф.и.о., дата рождения)

паспорт ______________, выданный ________________________________________

"____" ____________ _______ г., проживает по адресу: ____________________

________________________________________________________________________;

дети:

________________________________________________________________________,

                    (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _________________, выданный __________

_________________________________________ "____" ____________ _______ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________;

________________________________________________________________________,

                   (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ________________, выданный ___________

________________________________________ "____" ____________ ________ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________.

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________.

                     (ф.и.о., дата рождения)

С   условиями  получения  жилищной  субсидии  ознакомлен(ны)  и  обязуюсь

(обязуемся) их выполнять:

1) _________________________________________________ __________ ________;

        (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)        (подпись)  (дата)

2) _________________________________________________ __________ ________;

        (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)        (подпись)  (дата)

3) _________________________________________________ __________ ________;

        (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)        (подпись)  (дата)

4) _________________________________________________ __________ ________.

        (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)        (подпись)  (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _____________________________________________________________________.

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)