Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Приложение А3

Справочные материалы,
включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих документов:

1. "Порядка оказания медицинской помощи детям при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты", утвержденного приказом МЗ РФ N 442н от 25.10.2012 г.

2. Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье, 10-го пересмотра (МКБ-10) (Всемирная организация здравоохранения) 1994.

3. Номенклатура медицинских услуг (Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации) 2011.

4. Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 г. N 323 Ф3.

5. Патент на изобретение RUS 2641254 от 18.08.2017, зарегистрированный в Федеральной службе по интеллектуальной собственности РФ "Способ дифференциальной и подтверждающей молекулярно-генетической диагностики врожденной аниридии и WAGR-синдрома".

Шкала персональных данных пациента (иные шкалы отсутствуют)

Персональные данные пациента

Фамилия	Дата рождения
Имя Отчество	Email: -	Почтовый адрес
Клинический диагноз	Для пациентов с семенными случаями ВА врожденной аниридии:
Заключение врачей специалистов, невролога, педиатра; терапевта, офтальмолога, онколога, генетика и т.д.	родственники с аниридией (родословная)
	Спорадическая ВА (обвести) Да/Нет	ДНК-тест Да/Нет

Опросный лист для заполнения врачами (иной опросник для пациента отсутствует)

Описание возможного симптомокомплекса, используемых лечения и приспособлений для слабовидящих, перенесенных операций

	OОD	OОS	СХЕМАТИЧЕСКОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ ИЛИ КОММЕНТАРИЙ OD	СХЕМАТИЧЕСКОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ ИЛИ КОММЕНТАРИЙ OS
ОБЩИЕ АСПЕКТЫ
Размер глазного яблока
(1) норма
(2) микрофтальм/фтизис
(3) буфтальм
Косоглазие
(1) нет
(2) эзотропия
(3) экзотропия
ПТОЗ ВЕК
(1) веко не закрывает центр роговицы
(2) закрывает центр роговицы
(3) закрывает роговицу целиком
Манифестация птоза
(1) врожденный
(2) приобретенный
Описание другой патология век
КОНЪЮНКТИВА
(1) без патологии
(2) есть признаки "сухого глаза"
(3) (2) + небольшое врастание сосудов в зону лимба
(4) (2) + значительное врастание сосудов в зону лимба
АНИРИДИЯ-ПРИСУТСТВИЕ ТКАНИ РАДУЖКИ
(1) нетипичная колобома
(2) неполная аниридия - большая часть радужки видна
(3) неполная аниридия - радужки почти не видно
(4) полная аниридия
РОГОВИЦА - ОБЛАСТЬ ЛИМБА
(1) нет паннуса в области лимба, прозрачная роговица
(2) круговой паннус без васкуляризации < 3 мм
(3) васкуляризованный < 3 мм
(4) васкуляризованный > 3 мм
РОГОВИЦА - ДОПОЛНИТЕЛЬНО:
(1) периферические васкуляризованные шрамы
(2) центральные васкуляризованные шрамы
(3) (1) или (2) + эпителиальная / эндотелиальная декомпенсация
(4) (3) + узелки Зальцманна
(5) (3) + кальцификация
РОГОВИЦА - ОПЕРАЦИИ
(1) без операций
(2) 1 кератопластика (какая сквозная или послойная)
(3) 2 и более кератопластики
(4) кератопротезирование
(5) другие операции
ХРУСТАЛИК
(1) небольшая катаракта (глазное дно просматривается)
(2) значительная катаракта (глазное дно не просматривается)
(3) афакия
(4) артифакия
ДИСК ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА - ВРОЖДЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
(1) нормальный размер ДЗН
(2) гипоплазия ДЗН
(3) диспластичный диск
ДИСК ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА - НА МОМЕНТ ОСМОТРА
(1) бледно-розовый
(2) бледный ДЗН
(3) бледный диспластичный, глаукома не оценивалась (Э/Д)
(4) глаукоматозная экскавация cup-disc-ratio
МАКУЛЯРНАЯ ОБЛАСТЬ
(1) есть рефлекс
(2) нет рефлекса (гипоплазия)
(2) другая патология глазного дна
ПИГМЕНТАЦИЯ ПЕРИФЕРИИ СЕТЧАТКИ
(1) нормальная
(2) небольшое изменение
(3) очень бледная, альбиностическая
ДРУГАЯ ПАТОЛОГИЯ ПЕРИФЕРИИ СЕТЧАТКИ
(1) миопические дегенерации
(2) другая патология
ГЛАУКОМА
(1) глазное давление в норме
(2) глаукома на первом году
(3) глаукома до 6 лет
(4) глаукома от 7 до 20 лет
(5) глаукома после 20 лет
ВНУТРИГЛАЗНОЕ ДАВЛЕНИЕНА МОМЕНТ ОСМОТРА
(1) до 10 mm HG
(2) 11 - 18 mm Hg
(3) 19 - 25 mm Hg
(4) 26 - 35 mm Hg
ПОЛЯ ЗРЕНИЯ
(1) не оценивались
(2) в норме
(3) небольшие изменения
(4) значительные изменения
(5) остатки световосприятия
ГЛАУКОМА - КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
(1) глазные капли не нужны
(2) необходим один вид капель
ГЛАУКОМА - ОПЕРАЦИИ
(1) без операций
(2) операция была, без описания
(3) криотерапия цилиарного тела

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов таблицы приводится в соответствии с источником

(1) лазеротерапия цилиарного тела
(5) синустрабекулэктомия
(6) трабекулотомия или гониотомия
(7) импланты (Ahmed, Baervald, другие)
РЕФРАКЦИЯ (ДИОПРТРИИ)
(1) нет сведений, без очков
(2) гиперметропия (диоптрии)
(3) миопия (диоптрии)
КОНТАКТНЫЕ ЛИНЗЫ
(1) никогда не носил
(2) носил прозрачные линзы и прекратил
(3) носил цветные и прекратил носить
(4) обычно носит прозрачные
(5) обычно носит цветные
ОСТРОТА ЗРЕНИЯ
(1) не воспринимает свет
(2) слабо воспринимает, без направления
(3) правильная светопроекция

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

(1) воспринимает движение руки
(5) острота зрения 0.01 - 0,02
(6) острота зрения 0.03 - 0,1
(7) острота зрения 0.15 - 0,3
(8) острота зрения 0.3 и больше
НИСТАГМ
(1) нет
(2) есть
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРИБОРОВ ДЛЯ СЛАБОВИДЯЩИХ
(1) без приборов
(2) крупные шрифты
(3) оптические инструменты
(4) электронные инструменты
(5) пользуется прибором для чтения
(6) использует Braille
Ваши особые заметки (в свободной форме)
		Рекомендации (OD)
		Рекомендации (OS)