Приложение 1. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача заключения о возможности гражданина
быть усыновителем или опекуном (попечителем)"

                           Первому заместителю Мэра города Орла

                           ______________________________________________

                           от ___________________________________________

                           проживающего (ей) по адресу: _________________

                           ______________________________________________

                           паспорт: серия _____ N________________________

                           выдан ________________________________________

                           кем и когда

                           телефон ______________________________________

                          Заявление

        гражданина, выразившего желание стать опекуном или

          попечителем несовершеннолетнего гражданина

      либо принять детей, оставшихся без попечения родителей,

          в семью на воспитание в иных установленных

      семейным законодательством Российской Федерации формах

     Я, ________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии))

_________________________________________________________________________

                 (число, месяц, год и место рождения)

     Гражданство _____________________ Документ, удостоверяющий личность:

_________________________________________________________________________

                   (серия, номер, когда и кем выдан)

     Адрес места жительства _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается полный адрес места жительства, подтвержденный регистрацией

  места жительства, в случае его отсутствия ставится прочерк; граждане,

  относящиеся к коренным малочисленным народам Российской Федерации и не

 имеющие места, где они постоянно или преимущественно проживают, ведущие

кочевой и (или) полукочевой образ жизни, указывают сведения о регистрации

   по месту жительства в одном из поселений (по выбору этих граждан),

       находящихся в муниципальном районе, в границах которого

               проходят маршруты кочевий гражданина)

 Адрес места пребывания _________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания,

  в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства.

    Указывается полный адрес места пребывания, в случае его отсутствия

                           ставится прочерк)

     Адрес места фактического проживания ________________________________

_________________________________________________________________________

  (заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с

      адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется

     подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

_________________________________________________________________________

 (указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал(а) ранее, в

     том числе проходил службу в Советской Армии, Вооруженных Силах

                        Российской Федерации)

Номер телефона _____________________________________________________

                                  (указывается при наличии)

     Сведения о наличии  (отсутствии)  судимости и (или) факте уголовного

преследования

     /-\ не имел и не  имею  судимости  за  преступления  против  жизни и

     \-/ здоровья,  свободы,  чести  и  достоинства   личности,   половой

         неприкосновенности  и  половой  свободы личности, против семьи и

         несовершеннолетних,    здоровья    населения    и   общественной

         нравственности, а также против общественной   безопасности, мира

         и безопасности человечества

     /-\ не подвергался  и  не  подвергаюсь  уголовному  преследованию за

     \-/ преступления   против   жизни   и  здоровья,  свободы,  чести  и

         достоинства    личности,  половой  неприкосновенности  и половой

         свободы личности, против семьи  и  несовершеннолетних,  здоровья

         населения   и   общественной  нравственности,   а  также  против

         общественной безопасности, мира и безопасности человечества

     /-\ не имею неснятую или непогашенную судимость за тяжкие или  особо

     \-/ тяжкие преступления

     Сведения о получаемой  пенсии, ее виде и размере,  страховом  номере

индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются лицами, основным источником доходов которых являются

 страховое обеспечение по обязательному пенсионному страхованию или иные

                         пенсионные выплаты)

      Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства

                            гражданина

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Родственное отношение к ребенку	С какого времени зарегистрирован и проживает

     /-\ прошу  выдать  мне   заключение  о  возможности  быть   опекуном

     \-/ (попечителем)

     /-\ прошу   выдать   мне   заключение  о  возможности  быть приемным

     \-/ родителем

     /-\ прошу выдать  мне  заключение  о  возможности  быть  патронатным

     \-/ воспитателем

     /-\  прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем

     \-/

     /-\ прошу передать мне под опеку (попечительство)

     \-/

     ____________________________________________________________________

      (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

_________________________________________________________________________

                      число, месяц, год рождения)

     /-\ прошу  передать  мне  под  опеку  (попечительство) на возмездной

     \-/ основе _________________________________________________________

                    (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)

         ________________________________________________________________

                     ребенка (детей), число, месяц, год рождения)

     /-\ прошу передать мне в патронатную семью _________________________

     \-/  _______________________________________________________________

                 (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)

          _______________________________________________________________

                   ребенка (детей), число, месяц, год рождения)

     Материальные  возможности,  жилищные  условия,  состояние здоровья и

характер  работы  позволяют  мне  взять   ребенка   (детей)   под   опеку

(попечительство), в приемную или патронатную семью.

     Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ______________________

_________________________________________________________________________

     (указываются наличие у гражданина необходимых знаний и навыков

_________________________________________________________________________

     в воспитании детей, сведения о профессиональной деятельности,

_________________________________________________________________________

     о прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание

       в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей,

                    на территории Российской Федерации)

     Я, ________________________________________________________________,

              (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие  на  обработку  и  использование  моих  персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и предоставленных мной документах.

     Я   предупрежден   (на)   об   ответственности   за    представление

недостоверных либо искаженных сведений.

     ______________________

        (подпись, дата)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     /-\ краткая автобиография

     \-/

     /-\ справка  с  места работы с указанием должности и размера средней

     \-/ заработной платы за последние  12 месяцев и (или) иной документ,

         подтверждающий   доход,  или  справка  с  места  работы  супруга

        (супруги)  с  указанием   должности  и размера средней заработной

        платы   за   последние   12   месяцев  и  (или)  иной   документ,

        подтверждающий доход супруга (супруги)

     /-\ заключение  о  результатах    медицинского   освидетельствования

     \-/ граждан, намеревающихся  усыновить  (удочерить), взять под опеку

         (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и

         детей, оставшихся без попечения родителей,  заключение  по форме

         N 164/у *

     /-\ копия свидетельства о браке

     \-/

     /-\ письменное  согласие  членов  семьи  на  прием ребенка (детей) в

     \-/ семью

     /-\ копия  свидетельства  о  прохождении  подготовки  лиц,  желающих

     \-/ принять на воспитание в  свою  семью  ребенка,  оставшегося  без

         попечения   родителей,   на   территории   Российской  Федерации

         (прилагается гражданами, за исключением  близких   родственников

         ребенка,   а  также   лиц,   которые   являются   или   являлись

         усыновителями  и  в  отношении  которых  усыновление   не   было

         отменено,   и  лиц,  которые  являются  или  являлись  опекунами

         (попечителями) детей и которые не были отстранены  от исполнения

         возложенных на них обязанностей)

     /-\ документы, подтверждающие ведение кочевого и (или)  полукочевого

     \-/ образа   жизни,   выданные   органом   местного   самоуправления

         соответствующего муниципального района

_________________________

     *  Приказ  Министерства  здравоохранения  Российской Федерации от 18

июня    2014 г.    N 290н    "Об    утверждении    Порядка   медицинского

освидетельствования  граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять

под  опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот

и  детей,  оставшихся без попечения родителей, а также формы заключения о

результатах       медицинского    освидетельствования    таких    граждан

(зарегистрирован  Министерством  юстиции  Российской  Федерации  28  июля

2014 г., регистрационный N 33306).