Приложение N 2. Состав сведений уведомления о причинах возврата направления на медико-социальную экспертизу в медицинскую организацию

1. Сведения о полном наименовании и адресе бюро медико-социальной экспертизы в городах и районах, являющегося филиалом главного бюро медико- социальной экспертизы.

2. Сведения о полном наименовании и адресе медицинской организации.

3. Сведения о полном наименовании и адресе Федерального фонда обязательного медицинского страхования или территориального фонда обязательного медицинского страхования соответствующего субъекта Российской Федерации.

4. Сведения о полном наименовании и адресе органа, осуществляющего в отношении медицинской организации функции учредителя.

5. Сведения о номере и дате протокола врачебной комиссии медицинской организации, содержащего решение о направлении гражданина на медико-социальную экспертизу, указанные в форме N 088/у "Направление на медико-социальную экспертизу медицинской организацией" ¹ (далее - форма N 088/у).

6. Сведения о фамилии, имени, отчестве (при наличии), дате рождения и адресе места жительства (места пребывания, места фактического проживания) гражданина, указанные в форме N 088/у.

7. Сведения о причине возврата формы N 088/у: пункт перечня обследований, код и наименование медицинской услуги, по которым не представлены данные о результатах проведения полного объема медицинских обследований по перечню медицинских обследований, необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания в целях проведения медико-социальной экспертизы ² (далее - перечень обследований).

8. Подпись и сведения о фамилии, имени, отчестве (при наличии) должностного лица, уполномоченного руководителем бюро медико-социальной экспертизы.