Приложение 8. Акт обследования помещения

Приложение 8
к решению
Думы Рамешковского муниципального округа
Тверской области
от 15.03.2022 года N 89

                                 Акт

                        обследования помещения

      N ________________________________ ________________________________

                                                     (дата)

_________________________________________________________________________

         (месторасположение помещения, в том числе наименования

           населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

     Межведомственная комиссия, назначенная _____________________________

_________________________________________________________________________,

        (кем назначена, наименование органа местного самоуправления,

                  дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя __________________________________________________

                         (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _______________________________________________________

                         (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению ___________________________

_________________________________________________________________________

       (реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица,

 наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения ________________________

________________________________________________________________________.

            (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер,

                       год ввода в эксплуатацию)

     Краткое  описание  состояния  жилого  помещения,  инженерных  систем

здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Сведения  о  несоответствиях  установленным  требованиям с указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Оценка результатов проведенного инструментального контроля и  других

видов контроля и исследований ___________________________________________

________________________________________________________________________.

        (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям,

                  какие фактические значения получены)

     Рекомендации  межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые

необходимо  принять  для обеспечения безопасности или создания нормальных

условий для постоянного проживания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Заключение межведомственной  комиссии  по  результатам  обследования

помещения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Приложение к акту:

     а) результаты инструментального контроля;

     б) результаты лабораторных испытаний;

     в) результаты исследований;

     г)        заключения       экспертов    проектно-изыскательских    и

специализированных организаций;

     д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

     Председатель межведомственной комиссии

     __________________________________ _________________________________

               (подпись)                           (ф.и.о.)

     Члены межведомственной комиссии

     __________________________________ _________________________________

               (подпись)                           (ф.и.о.)

     __________________________________ _________________________________

               (подпись)                           (ф.и.о.)

     __________________________________ _________________________________

               (подпись)                           (ф.и.о.)

     __________________________________ _________________________________

               (подпись)                           (ф.и.о.)

     *    При    пользовании   жилым  помещением  на  основании  договора

социального   найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в

договоре   в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым  помещением  на

основании    договора    аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым

помещением на праве собственности - собственником (собственниками).