Приложение N 1. Заявление социально ориентированной некоммерческой организации, осуществляющей деятельность в Усть-Ишимском муниципальном районе, о предоставлении субсидии на реализацию мероприятий в социальной сфере, социально значимого проекта (программы)

Приложение N 1
к порядку
предоставления субсидий
социально ориентированным
некоммерческим организациям,
осуществляющим деятельность в
Усть-Ишимском муниципальном
районе Омской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

           социально ориентированной некоммерческой организации,

         осуществляющей деятельность в Усть-Ишимском муниципальном

        районе, о предоставлении субсидии на реализацию мероприятий

        в социальной сфере, социально значимого проекта (программы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          наименование социально ориентированной некоммерческой

        организации, не являющейся государственным (муниципальным)

        учреждением, осуществляющей деятельность в социальной сфере

                   (далее - некоммерческая организация)

1	Сокращенное наименование некоммерческой организации
2	Организационно-правовая форма
3	Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года)
4	Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года)
5	Реквизиты банковского счета
6	Юридический/фактический адрес постоянно действующего органа некоммерческой организации
7	Сайт в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии), адрес электронной почты
8	Наименование должности руководителя
9	Фамилия, имя, отчество руководителя
10	Контактные телефоны
Информация о мероприятиях, социально значимом проекте (программе) (далее - мероприятия, проект (программа), представленных в составе заявки о предоставлении субсидии
11	Наименование органа управления некоммерческой организации, утвердившего план мероприятий, проект (программу)
12	Дата утверждения плана мероприятий, проекта (программы)
13	Сроки реализации мероприятий, проекта (программы), для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия
14	Общая сумма планируемых расходов на реализацию мероприятий, проекта (программы)
15	Запрашиваемый размер субсидии
16	Предполагаемая сумма софинансирования проекта (программы) за счет внебюджетных источников
17	Ожидаемые результаты с отражением показателей (индикаторов) результативности использования субсидии

     Достоверность  информации (в том числе документов), представленной в

составе    заявления   на  участие  в  конкурсном  отборе  некоммерческих

организаций   для  предоставления  субсидии  на  реализацию  мероприятий,

социально значимого проекта (программы), подтверждаю.

     С  условиями конкурсного отбора и предоставления субсидии ознакомлен

и согласен.

     Выражаю  согласие  на  обработку персональных данных, содержащихся в

настоящем    заявлении    и  представленных  некоммерческой  организацией

документах,    указанных  в  пункте  8  Порядка  предоставления  субсидий

социально  ориентированным  некоммерческим  организациям,  осуществляющим

деятельность    в  Усть-Ишимском  муниципальном  районе  Омской  области,

утвержденным  постановлением  Администрации Усть-Ишимского муниципального

района Омской области от _________ N _____________.

____________________________________ __________ _________________________

(наименование должности руководителя  (подпись)   (инициалы, фамилия)

     некоммерческой организации)

М.П.

"__" ____________ 20__ г.