Приложение 6. Форма заявления о зачислении в образовательную организацию Тейковского муниципального района, реализующую программу общего образования

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной образовательной организацией, реализующей
образовательные программы начального общего, основного общего
и среднего общего образования на территории Тейковского
муниципального района муниципальной услуги
"Прием заявлений о зачислении в муниципальные образовательные
организации, реализующие программы общего образования
на территории Тейковского муниципального района"

Форма заявления
о зачислении в образовательную организацию Тейковского муниципального района, реализующую программу общего образования

Руководителю ________________________________________________________

Наименование организации

от __________________________________________________________________

ФИО заявителя

Адрес регистрации:

_____________________________________________________________________

Адрес проживания:

_____________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

_____________________________________________________________________

(N, серия, дата выдачи, кем выдан)

Контактный телефон: _______________________

Электронная почта: _________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о зачислении в образовательную организацию Тейковского муниципального района, реализующую программу общего образования

Прошу принять моего ребенку (сына, дочь) / меня ______________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

__________________________________________________________________

(свидетельство о рождении ребенка (N, серия, дата выдачи, кем выдано, номер актовой записи) или паспорт (N, серия, дата выдачи, кем выдан)

Адрес регистрации: _________________________________________________

Адрес проживания: _________________________________________________

в _____ класс ______________ учебного года

Сведения о втором родителе:

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Адрес регистрации: _________________________________________________

Адрес проживания: _________________________________________________

Контактный телефон: _______________________

Электронная почта: _________________________

Сведения о праве внеочередного или первоочередного приема на обучение в общеобразовательные организации: _________________________

__________________________________________________________________

(в случае подачи заявления о зачислении в 1 класс; при наличии указывается категория)

Сведения о праве преимущественного приема на обучение в общеобразовательные организации:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(в случае подачи заявления о зачислении в 1 класс; при наличии указывается категория)

Сведения о потребности в обучении по адаптированной основной общеобразовательной программе: _________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(в случае наличия указывается вид адаптированной программы)

Язык образования: _____________________________________________

(в случае получения образования на родном языке из числа языков народов Российской Федерации или на иностранном языке)

Родной язык из числа языков народов Российской Федерации:

__________________________________________________________________

(в случае реализации права на изучение родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка)

Государственный язык республики Российской Федерации:

__________________________________________________________________

(в случае предоставления образовательной организацией возможности изучения государственного языка республики Российской Федерации)

С уставом, сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о государственной аккредитации, с образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся общеобразовательной организации ознакомлен(а).

Решение прошу направить:

- на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа по почте;

- на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа в МФЦ;

- на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа при личном обращении в Организацию;

- в электронной форме (документ на бумажном носителе, преобразованный в электронную форму путем сканирования или фотографирования с обеспечением машиночитаемого распознавания его реквизитов) посредством электронной почты.

Дата: ___________________ Подпись: _________________

Согласен на обработку персональных данных и персональных данных ребенка в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Дата: ___________________ Подпись: ______________