Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Окружной
администрации города Якутска
от 5 сентября 2022 г. N 270п

                                                                УТВЕРЖДАЮ

                                   Глава городского округа "город Якутск"

                                     ____________________________________

                                      (подпись, фамилия, имя, отчество)

                                            "____" ______________20___ г.

                                                                     М.П.

Заключение
об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта нарушения условий жизнедеятельности заявителя в результате чрезвычайной ситуации
____________________________________________________________________
(реквизиты нормативного правового акта субъекта Российской Федерации об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)

Комиссия, действующая на основании __________________________, в составе:

Председатель комиссии ___________________________________________________

Члены комиссии: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

провела _______________ обследование условий жизнедеятельности заявителя:

           (дата)

Ф.И.О. заявителя: _______________________________________________________

Адрес места жительства: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Факт проживания в жилом помещения________________________________________

                                            (Ф.И.О. заявителя)

установлен/не установлен на основании ___________________________________

(нужное подчеркнуть)(указать, если факт проживания установлен)

Дата начала нарушения условий жизнедеятельности: ________________________

Характер нарушения условий жизнедеятельности:

Критерии нарушения условий жизнедеятельности	Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности	Состояние
Невозможность проживания заявителя в жилом помещении:	1) здание (жилое помещение):
	фундамент	Поврежден (частично разрушен)/не поврежден (частично не разрушен
	стены	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	перегородки	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	перекрытия	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	полы	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	крыша	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	окна и двери	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	отделочные работы	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	печное отопление	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	электроосвещение	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	прочие	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	2) теплоснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено/не нарушено
	3) водоснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено/не нарушено
	4) электроснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено/не нарушено
	5) возможность использования лифта	Возможно/невозможно
Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания заявителя и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены:	1) наличие и состав общественного транспорта в районе проживания заявителя	Доступно/недоступно
	2) функционирование общественного транспорта от ближайшего к заявителю остановочного пункта	Возможно/невозможно
Нарушение санитарно эпидемиологического благополучия заявителя		Нарушено/не нарушено

     Факт  нарушения  условий жизнедеятельности при чрезвычайной ситуации

устанавливается  по  состоянию  хотя  бы  одного из показателей указанных

критериев,  характеризующему  невозможность  проживания заявителя в жилом

помещении.

Факт нарушения условий жизнедеятельности ________________________________

                                              (Ф.И.О. заявителя)

в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен.

                                    (нужное подчеркнуть)

Председатель комиссии:

_________________________________________________________________________

            (должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

_________________________________________________________________________

            (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

            (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

            (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

            (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

            (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

            (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

            (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

            (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

            (должность, подпись, фамилия, инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен:

заявитель _______________________________________________________________

Заместитель главы - руководитель аппарата Окружной администрации города Якутска

Р.В. Тимофеев