Приложение 2. Заявление на предоставление субсидии на предоставление субсидий из бюджета городского округа город Дзержинск на возмещение части затрат субъектов малого и среднего предпринимательства, связанных с приобретением оборудования в целях создания и (или) развития, либо модернизации производства товаров (работ, услуг)

Приложение 2
к Порядку предоставления субсидий
на возмещение части затрат субъектов
малого и среднего предпринимательства,
связанных с приобретением оборудования
в целях создания и (или) развития, либо
модернизации производства товаров (работ, услуг)

Рег. N ___________________________

Дата _____________________________

Время ___________________________

Подпись _________________________

В администрацию
города Дзержинска
Нижегородской области

Заявление
на предоставление субсидии
__________________________________________________________________
(полное наименование субъекта МСП)
на предоставление субсидий из бюджета городского округа город Дзержинск на возмещение части затрат субъектов малого и среднего предпринимательства, связанных с приобретением оборудования в целях создания и (или) развития, либо модернизации производства товаров (работ, услуг)

ОГРН _______________________________________________________________

ИНН ___________________________ КПП ________________________________

Дата регистрации _____________________________________________________

Юридический адрес ___________________________________________________

Фактический адрес осуществления деятельности __________________________

Контактный телефон __________________________ Факс ____________________

E-mail _______________________

Руководитель организации (ФИО полностью, телефон) ______________________

Контактное лицо, должность (ФИО полностью, телефон) _____________________

Банковские реквизиты, для перечисления субсидии: ________________________

р/с ___________________________ в банке ________________________________

к/с ______________________________ БИК ________________________________

Настоящим подтверждаем что ___________________________________________

(полное наименование субъекта МСП)

- не имеет неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством РФ о налогах и сборах.

- не получает текущем финансовом году средства из бюджета бюджетной системы РФ, из которого планируется предоставление субсидии, в соответствии с иными правовыми актами на цели, указанные в настоящем заявлении;

- не имеет просроченной задолженности по возврату в бюджет бюджетной системы Российской Федерации, из которого планируется предоставление субсидии, субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, иной просроченной задолженности перед бюджетом бюджетной системы Российской Федерации, из которого планируется предоставление субсидии;

- не находится в процессе ликвидации, банкротства или реорганизации;

- не прекратил деятельность в качестве индивидуального предпринимателя (для индивидуальных предпринимателей);

- деятельность не приостановлена в соответствии с законодательством Российской Федерации на день подачи заявки;

- не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (оффшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов;

- не является аффилированным лицом по отношению к предыдущему собственнику приобретенного оборудования (в том числе по договорам лизинга).

К заявлению прилагаются документы, установленные Порядком предоставления субсидии, согласно прилагаемой описи.

Настоящим ________________________________________________________________

(полное наименование субъекта МСП)

гарантирует достоверность представленных сведений и документов.

Согласен на обработку персональных данных, указанных в представленной документации, в том числе на их размещение в соответствии с законодательством в информационно-коммуникационной сети "Интернет".

Субъект малого и среднего предпринимательства несет предусмотренную действующим законодательством Российской Федерации ответственность за недостоверность представленных сведений, повлекшую неправомерное получение бюджетных средств.

Я уведомлен о том, что не подписание мной соглашения о предоставлении субсидии в течение десяти рабочих дней с момента принятия решения Комиссией означает мой односторонний добровольный отказ от получения субсидии.

Примечание: Заявка представляется в бумажном и электронном виде.

Заполнению подлежат все строки, в случае отсутствия информации ставится прочерк.

"		"		20		года
							(подпись руководителя)		(расшифровка подписи)

М.П.