Приложение 5. Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок

Приложение 5
к Регламенту

	Администрация _____________________________ (наименование муниципального образования
1	Заявитель		Для физических лиц Фамилия, имя, отчество (при наличии) Для юридических лиц Полное наименование юридического лица	Для физических лиц Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи, код подразделения) Для юридических лиц ОГРН		Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
		физическое лицо (гражданин)
		юридическое лицо
		Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
	Прошу исправить допущенную ошибку (опечатку) в ________________________________ (указывается вид и реквизиты документа, ___________________________________________________________________________ выданного по результатам предоставления муниципальной услуги, в котором допущена ошибка (опечатка)) заключающуюся в ____________________________________________________________ (указывается описание опечатки (ошибки), при необходимости указывается документ, ___________________________________________________________________________ подтверждающий наличие ошибки (опечатки))
	Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом: в форме электронного документа, подписанного электронной подписью почтовым отправлением на вышеуказанный почтовый адрес при личном обращении в МФЦ
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):				Дата:
	_________________________________________ (Инициалы, фамилия)				_____________ ____ г.
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:				Дата:
	_________________________________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)				"__" ___________ ____ г.