Приложение N 2. Заявление об исправлении технической ошибки

Приложение N 2
к административному регламенту

            Заявление об исправлении технической ошибки

		В администрацию _____________________________ (наименование муниципального образования
1		Заявитель		Для физических лиц Фамилия, имя, отчество (при наличии) Для юридических лиц Полное наименование юридического лица, ОГРН		Для физических лиц документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи, код подразделения)		Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
			физическое лицо (гражданин)
			юридическое лицо
			Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)			______________ (дополнительно указывается дата рождения ребенка или орган ЗАГСа, Тюменской области, зарегистрировавший рождение ребенка, либо номер, дата приказа (постановления) об установлении опеки (попечительства) и наименование органа, его издавшего) (строка заполняется законным представителем ребенка или опекуном (попечителем) заявителя, не представившим документ, подтверждающий его полномочия законного представителя)
2	Прошу исправить техническую ошибку в ___________________________________ (указывается вид и реквизиты документа, выданного по _____________________________________________________________________ результатам муниципальной услуги, в котором допущена ошибка) заключающуюся в ____________________________________________________ (указать, в чем заключается ошибка (опечатка) и (по возможности), чем это подтверждается) _____________________________________________________________________
3	Результат предоставления муниципальной услуги прошу (отметить знаком "V") выдать в ходе личного приема в МФЦ (данный способ получения результата доступен в случае подачи запроса о предоставлении муниципальной услуги через МФЦ) направить почтовым отправлением по указанному выше почтовому адресу направить в форме электронного документа, подписанного электронной подписью выдать лично в Администрации
	_____________________ Дата				_____________________ Подпись заявителя (представителя заявителя)		______________________ ФИО заявителя (представителя заявителя)
	Подпись уполномоченного лица ____________________________/________________________________/ФИО "_____" _____________ вх. N _________