Приложение

Приложение
к постановлению администрации
муниципального образования
города Братска
от 5 сентября 2022 г. N 1602

Приложение 3
к Порядку предоставления дополнительных мер
социальной поддержки в виде льготного проезда в
автомобильном транспорте общего пользования по
сезонным (дачным) маршрутам отдельным категориям
граждан, зарегистрированных по месту жительства
(пребывания) на территории города Братска

                            ФОРМА

заявления об изготовлении электронного льготного проездного билета

      ЗАЯВЛЕНИЕ НА ИЗГОТОВЛЕНИЕ ПЕРСОНАЛЬНОЙ ТРАНСПОРТНОЙ КАРТЫ

                       "Карта сезонная"

Бланк N _________________________________________________________________

           (присваивается Транспортной системой "Транспортная карта"

                             (далее - Система)

     Я, ______________________________________________________, прошу вас

        (фамилия, имя, отчество прописью и полностью)

     зарегистрировать  меня  как  пользователя услугами, предоставляемыми

ООО  "Социальная  Система",  с  изготовлением  персонифицированной  карты

"Карта   сезонная"  ,  подключенной  к  Системе.  Данным  заявлением  даю

согласие    на    нанесение   моих  персональных  данных  на  поверхность

транспортной  карты в качестве данных владельца карты, а именно: фамилии,

имени, отчества, фотографии.

     Я  проинформирован (а)  и  согласен (а)  с  тем,  что мои персональные

данные,  содержащиеся  в  заявлении,  сопровождающие  его  данные и (или)

данные,  формируемые  в  информационной  системе  обработки  персональных

данных    ООО  "Социальная  система"  (являющейся  участником  Системы  в

качестве  "Центра"  ), которая участвует в выпуске, выдаче и обслуживании

транспортной карты, подключенной к Системе в качестве Пользователя услуг.

     Для    получения    услуг  в  Системе  в  качестве  Пользователя  по

транспортной  карте "Карта сезонная" , я проинформирован (а) и согласен (а)

с    тем,    что  мои  персональные  данные,  содержащиеся  в  заявлении,

сопровождающие    его    данные    и    (или)  данные,  сформированные  в

информационной  системе  обработки  персональных  данных  ООО "Социальная

система"  (являющейся  участником  Системы  в  качестве  "Центра),  будут

переданы  в  Министерство  социального  развития,  опеки и попечительства

Иркутской области.

     Персональные  данные  обрабатываются посредством следующих действий:

сбор;    систематизация;  накопление;  хранение;  уточнение  (обновление,

изменение);  использование;  передача информации для обеспечения выпуска,

выдачи  и  обслуживания  транспортной  карты  и  электронных  приложений;

обезличивание;    блокирование;    уничтожение.   С  условиями  обработки

персональных    данных   ознакомлен (а)  и  согласен (на).  Вышеприведенное

согласие  на  обработку  персональных  данных  представлено с учетом п. 2

ст. 6  и  п. 2  ст. 9  Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных"  , в соответствии с которыми обработка персональных

данных,    осуществляемая    на    основе    Федерального   закона  может

осуществляться    ООО  "Социальная  система"  без  моего  дополнительного

согласия сроком до _______________.

                      (5 лет)

     Достоверность  указанных  сведений  подтверждаю.  Мне  известно, что

заведомо  ложные  сведения,  сообщенные  о  себе  или  владельце  карты в

Заявлении, могут повлечь отказ в отношении меня в оформлении карты.

Фамилия ____________________________________________________
Имя _________________________________________________________
Отчество _____________________________________________________
Дата рождения (число, месяц, год) _______________ Пол: __________
Документ, удостоверяющий личность: ___________________________
Серия _____________ N _____________ выдан ____________________
______________________________________________________________	Фото
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): __________________________________
Распоряжение: _________________________________________________________________________
Контактный телефон: ____________________________________________________________________

     Прошу  оформить Транспортную карту "Карта сезонная". Согласен (на) с

сообщением  сведений,  указанных  в  данном  заявлении  для  изготовления

карты.  С  правилами  использования  транспортной  картой ознакомлен (а) и

обязуюсь    их  соблюдать.  Также  я  предупрежден (а)  о  том,  что  если

оформленная  на  меня  транспортная  карта  будет уличена в мошеннических

действиях  либо с нарушениями правил пользования карт, то ООО "Социальная

система"  имеет  право  в  одностороннем  порядке безвозвратно произвести

блокировку транспортной карты.

Дата заполнения:______________________ Подпись заявителя:________________