Приложение. Заявление о предоставлении компенсации затрат на газификацию индивидуального жилого дома

Приложение
к Порядку оказания отдельным
категориям граждан государственной
поддержки по газификации
индивидуальных жилых домов,
расположенных на территории
Чувашской Республики,
в 2021 и 2022 годах

                                  В отдел _______________________________

                                                (наименование отдела

                                  _______________________________________

                                        КУ "Центр предоставления мер

                                  _______________________________________

                                  социальной поддержки" Минтруда Чувашии)

                                  _______________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество

                                  ______________________________________,

                                         (последнее - при наличии)

                                  проживающего по адресу: _______________

                                  _______________________________________

                                  ______________________________________,

                                  паспорт: серия _____ N ________________

                                  выдан ________________________________,

                                  СНИЛС ________________________________,

                                  тел. __________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении компенсации затрат на газификацию индивидуального жилого дома

     Прошу предоставить компенсацию затрат на газификацию индивидуального

жилого дома, расположенного по адресу: __________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

на основании отнесения к категории (нужное отметить):

/----\

\----/ инвалиды;

/----\

\----/ семьи, имеющие детей-инвалидов;

/----\

\----/ многодетные семьи;

/----\

\----/ малоимущие семьи;

/----\

\----/ малоимущие одиноко проживающие граждане;

/----\

\----/ ветераны труда;

/----\

\----/ ветераны труда Чувашской Республики;

/----\

\----/ труженики тыла;

/----\

\----/  граждане, которым присвоен статус "дети войны";

/----\

\----/ члены семей военнослужащих, лиц, проходящих (проходивших) службу в

войсках  национальной  гвардии  Российской  Федерации и имеющих (имевших)

специальное    звание    полиции,  принимающих  (принимавших)  участие  в

специальной    военной    операции    на  территориях  Донецкой  Народной

Республики, Луганской Народной Республики и Украины (нужное подчеркнуть):

     родители (усыновители) военнослужащего;

     супруга (супруг) военнослужащего;

     несовершеннолетние дети, в том числе усыновленные;

     дети,  в том числе усыновленные, в возрасте до 23 лет, обучающиеся в

общеобразовательной    организации,    профессиональной   образовательной

организации  или образовательной организации высшего образования по очной

форме обучения, в том числе находящиеся под опекой.

     Реквизиты актовой записи о рождении _______________________________,

____________________________________________________________________*.

     (номер, дата и наименование органа, составившего запись)

     * Заполняется родителем (усыновителем) военнослужащего.

     Реквизиты актовой записи о регистрации брака ______________________,

___________________________________________________________________**.

    (номер, дата и наименование органа, составившего запись)

     ** Заполняется супругой (супругом) военнослужащего.

     Настоящим заявлением  подтверждаю, что  обучаюсь   по  очной   форме

обучения в образовательной организации __________________________________

                                                 (наименование

_________________________________________________________________***.

               образовательной организации)

     ***    Заполняется    детьми    военнослужащего,    обучающимися   в

образовательных организациях по очной форме обучения.

     Компенсацию  затрат на газификацию индивидуального жилого дома прошу

предоставить в части (нужное подчеркнуть):

     приобретения  газоиспользующего оборудования (газовый котел, газовая

плита с духовым шкафом) и приборов учета газа (газовый счетчик);

     строительства  сети  газопотребления  в  пределах  границ земельного

участка,  указанного  в пообъектном плане-графике догазификации Чувашской

Республики,    и   исполнения  обязательств  по  договору  о  подключении

(технологическом  присоединении)  газоиспользующего  оборудования  к сети

газораспределения.

     Компенсацию затрат на газификацию индивидуального жилого дома  прошу

перечислить на счет N _________________________________________, открытый

в _______________________________________________________________________

                          (наименование

_________________________________________________________________________

                 и номер кредитной организации)

________________________________________________________________________,

или через почтовое отделение ___________________________________________.

                                          (нужное отметить)

     В соответствии со статьей 9  Федерального   закона "О   персональных

данных" даю свое согласие _______________________________________________

                        (наименование отдела КУ "Центр предоставления мер

________________________________________________________________________,

                    социальной поддержки" Минтруда Чувашии)

а    также   Министерству  труда и социальной защиты Чувашской Республики

на  автоматизированную,  а  также без использования средств автоматизации

обработку  моих  персональных  данных  и  персональных данных членов моей

семьи  в  целях  предоставления  адресной  социальной помощи, а именно на

совершение  действий,  предусмотренных  пунктом  3  статьи 3 Федерального

закона  "О  персональных данных", со сведениями, представленными мной для

получения  компенсации затрат на газификацию индивидуального жилого дома.

Настоящее   согласие  дается  на  период  до  истечения  сроков  хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Согласие может быть отозвано мной путем подачи письменного заявления

в адрес _________________________________________________________________

          (наименование отдела КУ "Центр предоставления мер

________________________________________________________________________,

              социальной поддержки" Минтруда Чувашии)

________________________                       ___ ______________ 20__ г.

         (подпись)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

                 Заполняется в случае подачи заявления

            уполномоченным лицом (законным представителем)

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_________________________________________________________________________

уполномоченного лица (законного представителя) и адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

     (наименование, серия, номер документа, удостоверяющего личность

_________________________________________________________________________

    уполномоченного лица (законного представителя), кем и когда выдан)

     Полномочия      уполномоченного   лица (законного     представителя)

подтверждены ____________________________________________________________

                             (указать наименование

_________________________________________________________________________

                и реквизиты документа, подтверждающего

________________________________________________________________________.

    полномочия уполномоченного лица (законного представителя))

     Согласен(на)    на    обработку  персональных  данных,  указанных  в

настоящем   заявлении,  в  целях  предоставления  компенсации  затрат  на

газификацию индивидуального жилого дома.

Заявление
о предоставлении компенсации затрат на газификацию индивидуального жилого дома и документы гражданки (гражданина)

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

зарегистрировано	принял
регистрационный номер заявления	дата приема заявления	подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                           (линия отреза)

Расписка-уведомление

     Заявление  о предоставлении   компенсации   затрат  на   газификацию

индивидуального жилого дома и документы гражданки (гражданина)

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

зарегистрировано	принял
регистрационный номер заявления	дата приема заявления	подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста