Приложение N 1. Ходатайство о занесении на Доску Почёта Тевризского муниципального района Омской области

Приложение N 1
к Положению
о Доске Почёта
Тевризского
муниципального района
Омской области

                               ХОДАТАЙСТВО

                о занесении на Доску Почёта Тевризского

                 муниципального района Омской области

1. Фамилия _______________, Имя ______________, Отчество ________________

2. Должность, место работы ______________________________________________

3. Пол _______ Дата рождения ________________________ (число, месяц, год)

5. Место рождения _______________________________________________________

              (республика, область, район, город, поселок, село, деревня)

6. Образование __________________________________________________________

    (наименование образовательной организации, год получения образования)

7. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

8. Какими государственными наградами награжден (а) и даты награждения ___

__________ ______________________________________________________________

9. Какими ведомственными наградами награжден (а) и даты награждения _____

_________________________________________________________________________

10. Домашний адрес ______________________________________________________

     (индекс, область, город, район, поселок, село, улица, дом, квартира)

11. Телефон _____________________________________________________________

                             (служебный, домашний, сотовый)

12. Общий стаж работы ___________________________________________________

Стаж работы в отрасли _________ Стаж работы в данном коллективе _________

13. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и  средних  специальных

учебных  заведениях,  военную  службу):    Дата приема    Дата увольнения

Наименование организации Местонахождение организации

14. Характеристика  с  указанием  конкретных  заслуг и вклада кандидата в

развитие района (не более 1 страницы):

15. Кандидатура _________________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

представлена ____________________________________________________________

               (решением органа управления или коллективом предприятий,

                  организаций, учреждений и общественных объединений)

_________________________________________________________________________

                     (дата, номер протокола, решения)

Руководитель ______________ _____________________________________________

                (подпись)               (фамилия, инициалы)

М.П.

_________________ (дата представления)