Приложение 2. Заявление о предоставлении Муниципальной услуги

Приложение 2
к административному регламенту
"Запись на обучение по дополнительной
образовательной программе"

Форма заявления
о предоставлении Муниципальной услуги

_____________________________________________________

(наименование образовательного учреждения)

_____________________________________________________

Ф.И.О. (наименование) Заявителя (представителя Заявителя)

_____________________________________________________

почтовый адрес (при необходимости)

_____________________________________________________

(контактный телефон)

_____________________________________________________

(адрес электронной почты)

_____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

_____________________________________________________

(реквизиты документа, подтверждающего

полномочия представителя Заявителя)

Заявление
о предоставлении Муниципальной услуги

Прошу предоставить Муниципальную услугу "Запись на обучение по дополнительной образовательной программе" в целях обучения

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка) - обязательное поле

на __________________________________________________________________

(наименование дополнительной образовательной программы с указание ее вида (предпрофессиональная / общеразвивающая) - обязательное поле

С уставом образовательного учреждения, лицензией на право ведения образовательной деятельности, дополнительными образовательными программами, правилами поведения, правилами отчисления, режимом работы образовательного учреждения ознакомлен(а).

Я, __________________________________________________________________,

даю бессрочное согласие (до его отзыва мною) на использование и обработку моих персональных данных, а также персональных данных моего ребенка при осуществлении административных процедур в рамках предоставления Муниципальной услуги "Запись на обучение по дополнительной образовательной программе "Запись на обучение по дополнительной образовательной программе". Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления, поданного в образовательное учреждение.

К заявлению прилагаю:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

(указывается перечень документов, предоставляемых Заявителем, в соответствии с пунктом 10.1 настоящего Административного регламента)

____________________ Заявитель (представитель Заявителя)

_________ Подпись

___________________ Расшифровка подписи

Дата "_________" _______________ 20______г.