Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу министерства
социальной политики
Нижегородской области
от 18.04.2022 N 198

"Утверждена
приказом министерства
социальной политики
Нижегородской области
от 17.11.2021 N 851
(в редакции приказа министерства
социальной политики
Нижегородской области
от 18.04.2022 N 198)

Форма

МИНИСТЕРСТВО СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКИ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Деловая, д. 9, г. Нижний Новгород, 603950

тел. (831) 422-28-80, факс: (831) 422-29-43, e-mail: official@socium.kreml.nnov.ru

Протокол осмотра
N ______

"___" ___________ 20__ г. (дата составления)

__________________ (место составления)

Осмотр начат "__" ______ 20__ г. в "__" ч. "__" мин.

Осмотр окончен "__" ______ 20__ г. в "__" ч. "__" мин.

________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность должностного лица, составившего протокол)

при проведении __________________________________________________

(вид контрольного (надзорного) мероприятия)

на основании ____________________________________________________

(реквизиты решения о проведении КНМ)

в отношении _____________________________________________________

(должность, наименование (ФИО) контролируемого лица)

в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 31 июля 2020 г. N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации", с подпунктами 4.3.1, 4.3.3 пункта 4.3 Положения о региональном государственном контроле (надзоре) в сфере социального обслуживания, утвержденного постановлением Правительства Нижегородской области от 15 октября 2021 г. N 916, проведен осмотр

________________________________________________________________

________________________________________________________________,

(перечень осмотренных территорий, помещений (отсеков), вид, количество и иные идентификационные признаки обследуемых объектов, имеющие значение для контрольного (надзорного) мероприятия)

находящихся по адресу:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________,

в присутствии: ___________________________________________________

(указание о присутствии/отсутствии контролируемого лица или его представителя (с указанием его фамилии, имени, отчества, должности), иных лиц)

с применением видеозаписи:

________________________________________________________________

(указание модели технического средства)

в результате осмотра установлено:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

к протоколу прилагаются:

________________________________________________________________

(указываются материалы, полученные при проведении осмотра при их наличии, в том числе планы-схемы, фототаблицы, видеозаписи и т.д.)

Заявления и замечания, поступившие от участвующих лиц в ходе и по окончании осмотра:

________________________________________________________________

__________________________ (должность должностного лица)

___________ (подпись)

__________________ (инициалы, фамилия)".