Приложение N 2. Анкета получателя поддержки

Приложение N 2
Положению
о предоставлении грантов в виде
субсидий начинающим субъектам
малого предпринимательства,
на создание собственного
дела на территории
Богучарского муниципального района

                                    Анкета

                             получателя поддержки

                            I. Общая информация о

                             получателе поддержки

_________________________________________________________________________

           (полное наименование получателя поддержки)

Дата оказания поддержки _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН получателя поддержки __________________________________, отчетный год

______________________

Режим                       налогообложения                    получателя

_________________________________________________________________________

Сумма оказанной поддержки ___________ тыс. рублей

Основной   вид    деятельности    по    ОКВЭД    (цифрами     и прописью)

___________________________________________ по которому оказана поддержка

               II. Основные финансово-экономические показатели

                             получателя поддержки

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	на 1 января 20__ года (год, предшествующий оказанию поддержки)	на 1 января 20__ года (год оказания поддержки)	на 1 января 20__ года (первый год после оказания поддержки)	на 1 января 20__ года (второй год после оказания поддержки)
1.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
2.	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
3.	География поставок (количество субъектов Российской Федерации, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	ед.
4.	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	ед.
5.	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
6.	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
7.	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)	тыс. руб.
8.	Инвестиции в основной капитал, всего:	тыс. руб.
8.1.	в том числе привлеченные заемные (кредитные) средства	тыс. руб.
8.1.1.	из них - привлечено в рамках программ государственной поддержки	тыс. руб.

Руководитель организации /_____________/ /___________/ __________________

                           (должность)    (подпись) (расшифровка подписи)

Индивидуальный предприниматель/

Самозанятый                    /______________/   _______________________

                                   (подпись)        (расшифровка подписи)

М.П. (заверяется при наличии печати)