Приложение. Заявление о включении постамата в схему размещения постаматов в жилых домах

Приложение

Сведения о заявителе:	Кому адресован документ:
(Фамилия, инициалы физического лица, индивидуального предпринимателя, полное наименование организации и организационно-правовой формы юридического лица)	(наименование органа исполнительной власти города Москвы)
в лице: (для юридических лиц)	(должность,)
(Фамилия, инициалы руководителя или иного уполномоченного лица)	(Фамилия, инициалы должностного лица)
(вид документа)
(серия, номер)
_______________________________
(кем, когда выдан)
Юридический адрес (для юридических лиц)
Фактический адрес
Сведения о государственной регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя):
ОГРН (ОГРНИП)
Контактная информация:
тел.
электронная почта

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу включить принадлежащий мне постамат в схему размещения постаматов в жилых домах.

Адрес размещения постамата (с указанием точного места размещения: подъезд, эт. и т.д.):

_____________________________________________________________________.

Площадь постамата:

_____________________________________________________________________.

Документы и информация, необходимые для включения постамата в схему размещения постаматов в жилых домах, прилагаются.

Уведомление о включении постамата в схему размещения постаматов в жилых домах прошу: вручить лично; направить по юридическому адресу в форме документа на бумажном носителе; направить по фактическому адресу в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Уведомление об отказе во включении постамата в схему размещения постаматов в жилых домах прошу: вручить лично; направить по юридическому адресу в форме документа на бумажном носителе; направить по фактическому адресу в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Подпись ___________________	______________________
	(расшифровка подписи)
Дата _______________________

Заявление принято:

Фамилия, инициалы должностного лица, уполномоченного на прием запроса:

Подпись ____________________	_____________________
	(расшифровка подписи)
Дата _______________________

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае, если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, а также их использование органами государственной власти города Москвы, в том числе в целях улучшения их деятельности, оператору персональных данных _______________________ (наименование, фамилия, инициалы), расположенному по адресу __________________________.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством:

- почтовый адрес ____________________________________________________;

- телефон ___________________________________________________________;

- адрес электронной почты ___________________________________________.

Подпись __________________	_____________________
	(расшифровка подписи)
Дата ______________________

Заявление принято:

Фамилия, инициалы должностного лица, уполномоченного на прием запроса:

Подпись __________________	_____________________
	(расшифровка подписи)
Дата _____________________